个人不服工伤认定行政起诉书

个人不服工伤认定行政起诉书

　　在社会一步步向前发展的今天，在处理事务上需要使用起诉书的情况越来越多，起诉书是指检察机关对刑事被告人提起公诉，请求法院对刑事被告人进行实体审判的法律文书。那么问题来了，到底应如何写一份恰当的起诉书呢？下面是小编收集整理的个人不服工伤认定行政起诉书，希望能够帮助到大家。

　　原告：______________，性别：____，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____________

　　被告：______________，性别：____，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____________

　　诉讼请求：________

　　一、判令被告向原告支付一次性伤残补助金差额：______________元;

　　二、判令被告向原告支付一次性工伤医疗补助金_______________元(___________个月×_______________元∕月);

　　三、判令被告向原告支付一次性伤残就业补助金_______________元(___________个月×___________元∕月);

　　四、判令被告向原告支付住院伙食补助费___________元;

　　五、判令被告向原告支付住院护理费___________元;

　　六、判令被告向原告支付工伤医疗期工资差额：_____________元及加发经济补偿金___________元；以上___________至___________项金额共计为___________元。

　　七、本案仲裁费及诉讼费由被告承担。

　　事实与理由：_____________年___________月___________日，被告聘用原告于_________________公司处任___________一职。___________年___________月___________日，原告发生_________________事故。后于________________医院住院治疗，_________________年___________月___________日出院，住院共计___________天。___________年___________月___________日，原告的伤被鉴定为伤残___________级。___________年___________月___________日，___________社会保险基金管理中心做出________________字___________号《职工因工伤(亡)待遇支付决定》，支付原告一次性伤残补助金___________元。原告在受伤前的每月平均工资为___________元。因原告与被告就工伤待遇赔偿事宜未能达成一致协议，后经劳动仲裁，但仍旧未能解决相关赔偿事宜。为维护原告的合法权益，故今具状诉至贵院，请求依法支持原告的请求。

此致

_____________人民法院

　　具状人：________

　　________年________月________日

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