手术室管理制度

时间：2025-11-18 20:47:57 好文我要投稿

手术室管理制度

　　在不断进步的社会中，接触到制度的地方越来越多，制度是在一定历史条件下形成的法令、礼俗等规范。什么样的制度才是有效的呢？下面是小编精心整理的手术室管理制度，欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。

手术室管理制度

手术室管理制度1

　　一、在护理部主任领导下，科护士长每周不定期小查每月大查，每季度大查。

　　二、协同手术室医院感染监测小组进行质量监测。

　　三、护士长对科室工作检查中发现问题及时纠正，指导护士做好手术室护理工作。

　　四、监控员对各类物品(无菌物品、工作人员及术者的手、空气及使用中消毒液)进行全面监测，并存档备查。

　　五、每月召开一次护理质量分析会，对监测结果进行分析，对存在问题，拟定纠正措施并予以实施。

　　六、各岗位人员严格遵守操作规程，认真完成各项护理技术操作。

手术室管理制度2

　　为了进一步加强介入手术室和介入手术的管理，规范介入诊疗技术的临床应用，确保医疗服务质量和医疗安全，医务部在总结以前我院介入诊疗工作开展情况的同时，广泛征求各科室意见，制定了介入手术室和介入诊疗技术管理的指导意见。请各科室遵照执行。

　　一、关于介入手术室管理

　　（一）介入手术室实行一体化管理，实行护士长负责制。

　　（二）科室管理及工作模式参照外科手术室模式进行。建立和完善各项规章制度，并确保各项制度落实到实处。定期进行工作检查，坚持持续质量改进。

　　（三）科室医护人员应定期进行教育或培训，提升医护人员在实际工作中的服务水平和沟通能力。

　　（四）按照医院感染管理要求进行分区、布局；定期对医护人员、临时工进行院感知识培训，严格执行消毒隔离、无菌操作等制度，进一步规范并优化工作流程。

　　（五）加强设备、耗材的保管和使用管理，严格执行一次性卫生耗材使用规定，使用我院招标产品。严格按照规范使用支架。

　　（六）加强放射防护管理，对所有进行介入诊疗操作的医护人员及相关人员进行放射防护知识的培训，科室建立完善的'放射防护管理制度和预防措施，发现事故隐患或发生不良事件要及时上报医院相关职能部门，同时认真进行分析整改。

　　（七）科学安排手术台次，与临床科室密切配合，确保手术顺利进行。

　　（八）科室应配齐急救设备和药品，定期进行检查，确保设备处于良好状态、药物在有效期内。建立各种突发事件应急预案，定期进行演练，确保医疗安全。

　　（九）加强与其它相关科室联系，定期进行沟通，参与疑难病例讨论和会诊，积极开展技术创新。不断学习先进的管理模式，促进科室管理和业务水平的提高。

　　二、关于介入诊疗操作管理

　　（一）介入诊疗操作按外科手术管理规范进行，执行我院“介入诊疗操作医师准入制”、“手术分级管理”和“手术审批制度”。认真落实《xx大学附属医院介入诊疗技术临床应用管理制度》和《xx大学附属医院手术分级管理制度》文件要求。

　　对介入诊疗手术实行技术和人员资格准入制度，科室要严格按照医院规定的范围执业；凡独立操作的医师必须熟悉相关理论，经过一定的培训，作为助手完成一定数量的介入手术，达到一定的技术水平后，由个人提出申请，填写申请表，科务会讨论后签署意见后提交医务部，组织专家进行审核，报医院医疗质量管理委员会讨论批准。无介入诊疗技术主刀医师资质的医务人员不得独立进行操作。

　　（一）严格掌握手术适应症和禁忌症，严格按照执业范围开展手术，如急诊科只限于急诊患者的心血管疾病介入治疗；认真执行三级医师负责制。认真做好术前准备，进行规范的术前讨论，填写术前讨论记录单，总住院医师负责手术排班，科主任负责手术审批，实行科主任负责制；科主任如外出，必须事先委托副主任负责审批，重大特殊手术须报医务部（院区业务部、市北院区管理部）审批。未经科主任审批的手术介入手术室不得安排。

　　（三）临床科室在手术前一日中午12时之前提交手术通知单（急诊手术可先行电话联系，在术前将手术通知单送往介入手术室），安排好手术医生。由介入手术室护士长统一协调安排。各科室和手术医生要服从介入手术室的安排，不得擅自调整、增减手术，不得随意更换手术医生，尤其要做好急诊手术的协调安排。介入手术室护士长要严把质量、安全关，有权拒绝安排不符合医院要求的介入手术。

　　（四）开展介入手术的相关科室要制定各自的操作规范和工作流程，明确职责。严格执行会诊制度、医嘱制度、患者院内转运规定、科室间患者交接规定、手术安全术前核对制度、手术记录、围手术期管理、抗菌药物合理应用等制度。

　　（五）强化医患沟通，注重介入手术的特殊性和风险性，实行个体化的沟通，包括手术可能出现的并发症、手术风险、手术预期效果、耗材使用等项目的沟通，确保沟通及时、全面、有效，并认真签署知情同意书。重大手术要求与全体家属代表沟通后履行家属集体签字手续，并对沟通过程录音、录象（手术谈话室），同时必须履行手术审批制度。

　　（六）要加强围手术期管理，术前手术科室医师携带病历（严禁让患者或家属携带病历）将手术患者送至介入手术室，术后由主刀医师或助手护送患者至病房，并与病房值班医护人员交接班，交代好术后注意事项。病情不稳定时，主刀医师不得离开患者。手术后连续三天病程记录要有手术者或第一助手查看患者的记录。

　　（七）关于疑难复杂手术的管理：各科室要加大对疑难复杂手术的管理力度，术前要经过科内或全院充分讨论，完善各项检查和准备，手术严格按规范进行，术中如遇到复杂问题或突发事件，要尽快启动应急预案，强化汇报和会诊制度，加强科室间合作，充分发挥团队协作精神，利用集体的智慧来解决问题，确保手术安全。

　　（八）相关职能部门要加强对介入诊疗技术的日常监管，对于违反医院规定的科室和个人，一经查实，将提交医院医疗质量管理委员会研究，根据情节轻重给予通报批评、经济处罚、暂停手术资质等处理。发生医疗赔偿的按医院有关规定处理。

手术室管理制度3

　　一、接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、术前用药。

　　二、手术前必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。

　　三、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前和缝合前清点所有敷料和器械数，无误后方可缝合。

　　四、用药前，认真查对，毒、麻、限、剧药需经第二人查对后，方可使用。使用后的空瓶应保存，以备再查。

　　五、三查：操作前查、操作中查、操作后查。八对：对姓名、床号、药名、剂量、用法、浓度、时间、有效期。

手术室管理制度4

　　一、手术仪器的管理制度

　　1、建立仪器档案

　　（1）仪器进入手术室后应将仪器的名称、型号、生产厂家、购买时间、价格、责任人填写在仪器档案本上，并将仪器相关资料输入计算机管理。

　　（2）对随机带来的全部资料，如使用说明书、操作手册、维修手册和电路图等，分类放入资料夹进行集中管理，以便查询和维修。

　　2、专人保管、专人维修

　　（1）由院里指定1名专业技术人员担任仪器的责任人，负责仪器的定期检查和维修。仪器上贴有统一仪器管理的编码，标有该仪器的负责人，便于定期检查和联系维修。

　　（2）仪器由专人负责，护士长定期检查；仪器应统一定位放置于仪器室或专科手术间，使用后应立即放回原处。

　　（3）仪器危险部位应标记以警示，防止碰坏仪器。

　　（4）手术室仪器无特殊情况，未经允许一律不外借。

　　二、手术仪器的使用制度

　　1、新引进的'仪器，应请该仪器专业技术人员进行仪器性能、使用方法、保养及注意事项的培训，使每个人都能熟悉仪器的使用原理、操作方法、清洁、消毒灭菌和保养方法。贵重仪器可先由专科护士等小范围人员使用熟练后再全科普及。

　　2、根据要求制定仪器的操作规程、注意事项，并以书面的形式固定在仪器上。

　　3、建立使用登记制度，将每次使用仪器的日期、使用人员运作情况、维修保养情况等登记在记录本上，登记本随仪器保存。

　　4、使用时要保护好仪器的操作面板，按键时，应避免用力过猛，以免按键损伤失灵、每次使用后要立即清洁仪器，清理并盘好导线，放置整齐，以便下次使用。

　　5、仪器应有配套的仪器车，推仪器时应缓慢平稳，防止碰伤和摔坏。

　　三、手术仪器的消毒灭菌制度

　　1、根据仪器的消毒灭菌要求，采用合理的消毒灭菌方法。

　　2、仪器及附件消毒灭菌时应用棉垫包好、盒装，进行消毒灭菌，禁止摔、碰、磕，防止仪损坏，影响正常使用。

　　四、手术仪器的保养制度

　　1、使用后应立即清洗，拆洗的配件应及时安装，防止零件遗失。

　　2、定期检查保养，各种仪器每年进行一次维修，仪器管理人员每周检查仪器附件是否齐全，螺丝是否松动，性能是否良好，运转是否正常及使用效果等。

　　3、检查仪器做到“四查”，迹准备消毒灭菌前查、使用前查、使用时查、清洁后查，出现问题及时请专业人员进行维修。

　　4、保养仪器做到防潮、防震、防热、防腐蚀，并定期进行充电，测试等。

　　5、管理人员要熟练掌握所管辖各种仪器的使用操作程序，精心维护保养，提高仪器的完好率、使用率，延长其使用寿命手术室器械管理制度

手术室管理制度5

　　洁净手术部的医院感染管理达到除了一般手术室要求外，还需要注意以下要求：

　　一、严格执行20xx年《消毒技术规范》、《医院洁净手术部建筑技术规范GB50333-20xx》、《医院感染管理规范》中的有关规定。

　　二、洁净手术室的建筑应符合《医院洁净手术部建筑技术规范GB50333-20xx》的要求。

　　三、布局合理，严格执行手术室的“三通道线路，单向流程，洁污分流，明确分区、标识明确，避免交叉污染。严格执行隔离制度，避免引起感染与交叉感染。

　　四、环境管理

　　1、进入洁净手术室清洁区、洁净区域内的人员应通过各区域的缓冲区，应当设有明显标识和屏障，各区域的门应当保持关闭状态，不可同时打开出、入门。

　　2、医务人员应在气流的上风侧进行无菌技术操作，有可能对空气产生污染的操作选择在回风口侧进行。

　　3、洁净手术室每周定期对设备层的新风机组设备进行彻底清洁，每周对净化机组设备进行清洁，并进行纪录。消毒气体、麻醉废气应单独系统排放，不可回风进入循环。

　　4、洁净手术室温度应在20oC～25oC；相对湿度为40%～60%；噪声为40～50分贝；手术室照明的平均照度为500LX左右；洁净手术室的净化空调系统应当在手术前30min开启。洁净手术室在手术中应保持正压状态，洁净区对非洁净区的静压差为10Pa；

　　5、室内物品精简，位置相对固定，摆放规范、整齐，不用的物品均归还原处或放在精密仪器室，保证室内空气的洁净度。

　　6、每天早晨湿式擦抹手术物品，湿式拖地，洁净手术室的清扫在每天下班前、手术结束后进行。

　　7、洁净用房的清洁、消毒工作应在每次开机前和手术结束后进行，净化空调系统应连续运行到清洁、消毒工作完成后，Ⅰ～Ⅱ级用房为完成后不短于20min，Ⅲ～Ⅳ级用房不短于30min。

　　7、清扫用拖布、抹布不要用易掉纤维的织物材料制作，一般可用长纤维材料或聚胺酯海绵。为防止交叉感染，不同级别的手术室使用各自专用的拖把，并用500mg/L含氯消毒液浸泡消毒。

　　8、不同级别洁净用房的清洁、消毒物品（拖布、抹布）、专用的清扫用品应分别设置，不应混用。拖布、抹布应使用不易掉纤维的织物材料制作。拖布应使用片状形式，用后应立即洗净、消毒、烘干。每月对手术室内空气洁净度和物体表面进行细菌监测，及时分析、处理。

　　9、手术结束后，工人及时清理所有的衣物及垃圾，通过污染传递窗送入污物通道，并湿式清洁地面。用过物品湿式擦抹。手术废弃物品应按医疗废物分类收集于不同包装袋（盒）内，由专人收集并运送到指定地点。

　　五、人员管理

　　1、收发室设专人管理，严格控制入室人员。手术人员按“手术通知单”上名单，经专人核对后进入手术室。一台手术参观人员不得超过2人。洁净手术部的现场工作人员数量宜符合GB

　　50333的要求。观摩手术人员，应穿有明显标识的隔离观摩服，一般只允许参观半限制区及经走廊参观限制区，正在实施手术的手术间禁止参观，并限制室内人员走动。

　　2、所有手术人员均应严格执行无菌技术操作规程。

　　3、进入手术室时，按要求更衣（衣服要遮盖全身皮肤，最好能穿扎紧裤口的裤子），帽子应将头发全部遮盖，戴有吸附作用的.手术口罩，覆盖整个口鼻部。避免大声说话交谈。当手术衣被污染时，应及时更换。手术患者一律穿干净病员服，经病人通道入室。设立对接车严格区分室内车、室外车，病员进出必须更换交换车。

　　4、进入洁净手术部清洁区、无菌区内的人员应当更换手术部专用的产尘少的工作服；并更换手术室的专用鞋帽、口罩等。

　　5、患有上呼吸道感染或者其他传染病的工作人员应当限制进入手术室工作。

　　6、在手术室的工作人员和实施手术的医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程。

　　7、在无菌区内只允许使用无菌物品，若对物品的无菌性有怀疑，应当视其为污染。

　　8、实施手术刷手的人员，刷手后只能触及无菌物品和无菌区域；穿好无菌手术衣的医务人员限制在无菌区域活动。

　　9、医务人员不能在手术者背后传递器械、用物，坠落在手术床边缘以下或者手术器械台平面以下的器械、物品应当视为污染。

　　10、限制手术台上翻动病人。必要时也要轻柔，减少浮游菌沉降于手术区。病人应在麻醉准备间麻醉后送入洁净手术室。

　　11、手术结束后，医务人员脱下的手术衣、手套、口罩等物品应当放入指定位置后，方可离开手术室。

　　六、物品管理

　　1、手术室的器械消毒灭菌应严格按照《卫生部消毒技术规范》要求进行，并经中心供应室专业化处理，以确保消毒灭菌达标。

　　2、根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒或灭菌。耐热、耐湿物品首选物理消毒或灭菌方法（压力蒸汽灭菌法）；不耐热、不耐湿的器械或用品可选用低温灭菌法（环氧乙烷灭菌法、低温等离子体）。小型快速灭菌器不能替代常规的压力蒸汽灭菌方法。

　　3、手术使用的医疗器械、器具以及各种敷料必须达到无菌，无菌物品必须定点、定位、按消毒灭菌日期先后顺序分类放排列，标记清楚。在有效期内使用，不得使用过期无菌物品。

　　4、一次性使用的无菌医疗器械、器具不得重复使用；接触病人的麻醉物品应当一人一用一消毒。

　　5、医务人员使用无菌物品和器械时，应当检查外包装的完整性和灭菌有效日期，包装不合格或者超过灭菌有效期限的物品或肉眼可见污垢的器械、敷料和物品不得使用；

　　6、获准进入手术室的新设备或者因手术需要外带的仪器、设备，使用前必须对其进行检查，应按手术器械的性能、用途做好清洗、消毒、灭菌工作后方可使用；

　　7、大件物品、仪器设备在半限制区内先进行清洁后才能进入洁净区。一次性及小件物品先除外包装后进入手术室。手术室净化系统停止运行期间，不允许把大件物品、仪器搬入手术室。

　　8、物品的灭菌过程：严格按照20xx年《医疗机构消毒技术规范》执行，有灭菌效果监测的措施。

　　9、无菌物品的存放：严格按照《消毒技术规范》执行。应分类放置于洁净区的不锈钢架子，顺序发放使用。有专人负责定期检查无菌物品的灭菌标识、灭菌日期、有效期、包装的完好性及执行者的签名。护士长及质量控制人员定期检查其工作。

　　10、无菌物品的使用：应以保持其无菌性和完整性的方式打开、配置和传递。无菌物品应直接由刷手人员取出或安全的放置于无菌区内。无菌物品一经打开必须保持其在视野范围内，确保其无菌性。

　　11、清洁物品与污染物品：两者的流向应严格区分，污染物品应严格按照国家有关规定分类处理。特殊污染（炭疽、破伤风、气性坏疽等）器械按高水平消毒—清洗—灭菌程序进行。

　　12、接送病人平车应用交换车，并保持清洁，平车上的铺单一人一换。接送隔离病人的平车用后严格消毒。

　　13、患者手术前应做有关传染病筛查，其手术通知单上应注明感染情况。传染病患者或者其他需要隔离患者的手术应当在隔离手术间进行。实施手术时，应当按照《传染病防治法》有关规定，严格按照标准预防原则并根据致病微生物的传播途径采取相应的隔离措施，加强医务人员的防护，手术结束后，应当对手术间环境及物品、仪器等进行终末消毒。

　　14、手术后的废弃物管理应当严格按照《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类、处理。

　　15、手术敷料应采用不脱落纤维与尘粒的织品。

　　七、日常管理

　　1、对洁净区域的非阻漏式孔板、格栅、丝网等送风口，应当每周进行清洁，若有污染应随时清洁。对洁净区域内回风口格栅应当使用竖向栅条，每天擦拭清洁1次，每周彻底清洁，若有污染应随时清洁。

　　2、洁净手术部的净化系统应在手术前30min开启，术前的风速、压力、湿度等指标应符合GB50333中关于手术级别的要求，术前应有相关数据记录。

　　3、负压手术室每次手术结束后应当进行负压持续运转15min后再进行清洁擦拭，达到自净要求方可进行下一台手术。过滤致病性气溶胶的排风过滤器应当每半年更换一次。热交换器机组散热器应当每周进行自来水喷射冲洗，并保持清洁干燥。对空调器内部加湿器和表冷器下的水盘和内部滤芯清洁。

　　4、特殊感染手术的消毒与管理

　　应在实施标准预防的基础上，根据不同情况，对感染病人采取相应隔离措施。特殊感染患者手术，各科室应提前与手术室联系，并在手术通知单上注明感染名称，以便合理安排手术。特殊感染手术应在专用负压手术间进行，手术间挂隔离标志，前缓冲室备有专用消毒用品及浸泡桶，门口备隔离（防护）服、防护口罩、手套、鞋套等。

　　八、质量监测

　　1、洁净手术室投入运行前，应当经有资质的工程师质检部门进行综合性能评定，并作为手术室基础资料存档。

　　2、洁净手术室日常实行动态监测，必测项目为细菌浓度和空气的气压差。检测方法和标准符合相关规定。

　　3、每天可通过净化自控系统进行机组监控记录，发现问题及时解决。

　　4、每月对各非洁净区域局部净化送、回风口设备进行清洁状况的检查，发现问题及时解决。

　　5、每月对各级别洁净手术室手术室至少进行1间静态空气净化效果的监测并记录。每月测噪音、温湿度、空气、物表、手培养监测后记录在案。

　　6、每半年对洁净手术室进行一次包括尘埃粒子、高效过滤的使用状况、测漏、零部件的工作状况等在内的综合性能全面评定，监控并记录。

　　7、每半年对洁净手术室的正负压力进行监测并记录。

　　九、洁净手术室消毒隔离制度

　　一、严格划分洁净区与非洁净区，二者之间需设置缓冲区或传递窗，做到洁污分开、人流物流分流的原则。

　　二、凡进入手术部的工作人员必须按规定统一穿手术专用衣、帽、鞋、口罩；外出时必须更衣，并换鞋或穿鞋套。

　　三、严重呼吸道感染者，一律禁止入手术部，必要时戴双层口罩，方可入内；手术间应分感染手术间、洁净手术间和污染手术间，洁净手术应放在污染手术前做。

　　四、感染手术必须在指定的感染手术间做，同时必须按感染手术常规处理房间及一切物品。手术后手术间地面和空气必须严密消毒。

　　五、感染手术一律谢绝参观，并设两名巡回护士完成手术间的内外供应工作。

　　六、手术部洗手、护士铺台、刷手、穿隔离衣、戴手套和手术配合均应符合无菌操作要求。巡回护士进行各种治疗注射、拿放无菌物品．应符合无菌操作要求。

　　七、接送病人的手术平车必须注意及时换轮或消毒，并保持清洁，平车上的铺单应一人一换。

　　八、各种无菌包及无菌容器中的消毒液，由专人负责定期灭菌或更换。碘酒、酒精等消毒液应密闭存放，每周更换二次，容器每周灭菌二次；无菌包有效期不得超过7天；开启的无菌敷料罐等应每日更换。

　　九、工作人员必须熟悉各种消毒液的浓度、配制及使用方法，并可根据其效能定期检测。

　　十、无菌物品的存放应严格按照《消毒技术规范》执行。

　　十一、手术部清洁用具必须严格分区使用，不得混用；手术部应有定期清洁卫生制度。

　　十二、用紫外线杀菌灯消毒时，应有消毒时间、操作人员签名等项目登记和紫外线强度监测登记。

　　十三、每月必须对手术室物表、消毒剂、灭菌剂、医护人员的手和室内空气作一次微生物监测，并保存好检测记录。

　　十四、手术部工作人员必须按照标准预防措施作好个人防护。

　　十五、所有手术后的垃圾，必须按照《芜湖市中医医院医疗废物管理办法》规定收集、转运和最终处置，禁止与生活垃圾混放，避免回流社会。

手术室管理制度6

　　一、布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求，分污染区、清洁区、无菌区、区域间标志明确。

　　二、天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑，有良好的.排水系统，便于清洗和消毒。三、手术室内应设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间；隔离手术间应靠近手术室入口处。每一手术间限置一张手术台。

　　四、手术器具及物品必须一用一灭菌，能压力蒸汽灭菌的应避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌。备用刀片、剪刀等器具可采用小包装压力蒸汽灭菌。

　　五、手术用器具及物品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸汽灭菌；油、粉、膏等首选干热灭菌。不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植物等可选用化学灭菌法，如环氧乙烷灭菌等，内窥镜可选用环氧乙烷灭菌或2％戊二醛浸泡灭菌。消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒的可选化学方法。手术室内设消毒供应间，加强消毒灭菌质量的监测。

　　六、麻醉用器具应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒，严格遵守一次性医疗用品的管理规定。

　　七、洗手刷应一用一灭菌。

　　八、医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。

　　九、严格执行卫生、消毒制度，必须湿式清洁，每周固定卫生日。

　　十、严格限制手术室内人员数量。

　　十一、隔离病人手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理。术后器械及物品双消毒，标本按隔离要求处理，手术间严格终末消毒。

　　十二、接送病人的平车定期消毒，车轮应每次清洁，车上物品保持清洁。接送隔离病人的平车应专车专用，用后严格消毒。

　　十三、手术废品须置黄色或有明显标识的塑料袋内，封闭运送，无害化处理。

手术室管理制度7

　　一、凡进入手术室人员，必须按规定更换手术室所备衣裤、口罩、帽子、鞋，连续进行两台手术时，在一次手术后如口罩已湿透应更换。外出时应更换外出鞋。手术完毕，衣裤、口罩、帽子、鞋须放到指定地点。

　　二、手术室应严格执行无菌技术，除参加手术及有关人员外，其他人一概不准入内。患有上呼吸道感染者，面部、颈部、手部感染者不可进入手术室。

　　三、手术室内应保持肃静，不可大声谈笑，禁止吸烟。

　　四、先做无菌手术，后做污染手术，禁止同时在一室内实施无菌及污染两种手术。

　　五、施行手术先由住院医生提交手术通知单，应于前一天上午10时前提交手术室。如需特殊器械应预先注明。

　　六、急诊手术有值班医师通知手术室，同时送手术通知单，以免发生错误。如急诊手术与常规手术安排发生冲突时，优先安排急诊手术。

　　七、手术时间为手术开始时，经排定后，参加手术人员均应在预定时间前20～30分钟到手术室做好准备工作，因故必须更改，增加或停止手术，应预先与护士长或值班护士联系。

　　八、值班人员应坚守岗位，随时准备接受急诊手术，不得擅离。

　　九、手术室的'工作人员均应熟悉手术室内各种器械、设备的固定放置地点及使用方法，用后放回原处。急救药品、器材必须随时做好准备，以便立即取用。一般药品、器材必须随时检查，及时修整、补充。

　　十、室内一切器械物品未经负责人许可，不得擅自外借。

　　十一、手术完毕，用过的器械物品应及时做清洁或消毒处理，然后放回指定地点。严重感染或特殊感染手术用过的一切器材，均应作特殊处理，手术间亦重新消毒后方可使用。

手术室管理制度8

　　一、一般制度

　　（一）手术室入室制度：

　　1．凡进入手术室的工作人员必须更换衣、帽、裤、鞋，不准带私人用物进入工作区。

　　2．入室人员进入限制区必须戴圆顶帽、戴口罩。

　　3．工作人员每年一次体检，按规定注射乙肝疫苗，患有传染病者不得入室工作。

　　4．手术病人入室前，必须更换清洁衣、裤、戴帽及穿脚套。

　　5．进入手术室的推车轮须经消毒后进入半限制区。

　　6．工作人员外出必须更换工作衣、帽、裤、鞋。

　　7．值班人员应坚守岗位，随时准备接受急症手术，不得擅离。

　　（二）手术室参观制度：

　　1．凡本院医师、进修医师、实习医师或外来参观者，必须凭手术参观牌或医务科的介绍信，方可进手术室参观。科主任及手术指导医师除外。

　　2．参观者需遵守手术室的各项规章制度。

　　3．参观者须更换手术室备有的衣、口罩、帽子及鞋方可进人，外出时更换外

　　出鞋，穿外出衣。

　　4．参观者只得参观指定的手术，不得任意出人其它手术间。

　　5．参观时应遵守无菌原则，距离手术无菌区域33．3 cm以上。

　　6．保持室内清洁、安静，不准吸烟。

　　7．参观后离开手术间前应将参观用物归原。

　　8．凡系直系亲属手术，一律不准参观。

　　9．晚夜班谢绝参观。参观人员必须严格控制，每台进修生2人，实习生1人。主管护师、护士长、巡回护士有权管理。

　　10．除本院及进修人员能上台手术外，其余（包括国内专家能上台手术者）人员一律需要医务科批文，方可进人手术室。

　　（三）手术室的消毒隔离制度

　　1．严格划分限制区（无菌区）、半限制区（清洁区）、非限制区（污染区），区间有明显标志，严格遵守三通道原则，手术间按无菌、非无菌、污染手术分室。

　　2．认真洗手，严格按照洗手的消毒方法与步骤进行，每月对手术医生、洗手护

　　士手指培养一次，要有据可查。

　　3．浸泡液及酒精，每日测比重，每周更换容器及消毒液1？2次，要有记录。

　　4．手术医生和器械护士戴上无菌手套后应严格执行无菌操作规程。

　　5．巡回护士应做好充分准备，尽量减少外出和走动，手术间的门不要随便打开。

　　6．接台手术人员在两台手术之间要洗手、消毒手臂及更换无菌手术衣、手套，并用消毒液擦拭物体表面及地面。

　　7．做好各类物品的终末消毒。

　　8．手术间紫外线要求：功率》30W/m3灯距地面v 2．5m，配有紫外线反光罩，辐射强度〉70uw/cm2时间也可使用调动的循环空气消毒机，按设定的时间和功率进行室间表面物体和空气的消毒。

　　9．凡需手术病人术前一律查肝功能、乙肝全套抗原抗体，阳性者按传染病隔离技术要求对待。

二、手术室的医院感染管理制度

　　1、布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求；分污染区、清洁区、无菌区、区域间标志明确，设专用通道，区域间有实际屏障和标志，避免交叉感染。

　　2、手术室内应设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间，隔离手术间应靠近手术室入口处。每一手术间限制一张手术台。

　　3、手术室环境的卫生学管理应达到以下基本要求：

　　（1）配备流动水等洗手设施，严格手卫生管理。洗手刷/海绵块、擦手毛巾一人一用一灭菌，戴手套前后应洗手及手消毒。

　　（2）墙壁、地面光滑、吴裂隙，有良好的`排水系统，便于清洁和消毒。

　　（3）手术间的墙体表面、地面和各种设施、仪器设备的表面，应当在每日开始手术前和手术结束后进行湿式擦拭方法的清洁、消毒，墙体表面的擦拭高度为22．5米。未经清洁、消毒的手术间不得连续使用。

　　（4）不同区域及不同手术用房的清洁、消毒物品应分开使用。用于清洁、消毒的抹布、拖布应是不易掉纤维的织物材料。

　　（5）选用环保型中、高效化学消毒剂，周期性更换，避免长期使用一种消毒

　　剂导致微生物的耐药性。

　　（6）接送手术病人的平车应用交换车，并保持清洁，平车上的铺单一人一换。

　　4、医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。患有上呼吸道感染或其他传染病的工作人员应暂时限制进入手术室工作。

　　5、严格执行消毒隔离制度，手术器具及物品必须一用一灭菌，能压力蒸汽灭菌的应避免使用化学消毒剂浸泡灭菌。备用刀片、剪刀等器具可采用小包装压力蒸汽灭菌。特殊污染（炭疽、破伤风、气性坏疽等）器械按高水平消毒—清洗—灭菌程序进行。灭菌合格物品应有明显的灭菌标志和日期，专室专柜存放，在有效期内使用。获准进入手术室的新设备或外带的仪器、设备，使用前必须进行检查、清洁、消毒灭菌。吸痰装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、麻醉导管及面罩等器具应一人一用一消毒或灭菌，干燥或无菌保存。

　　6、患者手术前应做有关传染病筛查，其手术通知单上应注明感染情况。传染病患者或其他需要隔离患者应在隔离手术间进行手术。设施手术时严格执行隔离措施，设施标准预防，加强医务人员的防护。术后器械及物品双消毒，标本按隔离要求处理，手术间严格终末消毒。

　　7、手术后废弃物管理应严格按照《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类、处理。

　　三、感染手术管理制度

　　感染手术后必须消毒处理，其目的以防止因空气的传播或感染器械的再使用以致交叉感染，污染手术处理，根据感染程度，细菌种类不同而分四类方法处理。

　　（一）一般感染手术（如脓肿切除）

　　1．术中所用一次性器械及敷料，以医用污染垃圾作焚烧处理，非一次性物品另行消毒灭菌处理。

　　2．更换手术台及推车上的床单、被套等另行消毒处理。

　　3．手术间按常规清扫并消毒。

　　（二）感染范围广泛手术（如急性脓疡、大面积烧伤等）

　　1．护士在术前根据手术的需要尽可能将的品准备齐全，以免外出而以引起交叉感染。

　　2．术中所用一次性器械及敷料，以医用污染垃圾作焚烧处理，非一次性物品另行消毒灭菌处理。

　　3．消毒液擦拭物品表面，消毒液拖地，空气净化处置。

　　（三）烈性感染手术（如气性坏疽、破伤风）

　　此类手术尽量在就地病区作，若送手术室，则须放在简易而小的手术间内进行，以利隔离。

　　1．术前准备用物，力求简单并选较差的器械为宜，尽量少用布类（用以一次性为佳），含有脓血的物品则尽量控制在手术台上，勿随意放置。

　　2．术前尽量将不需用的物品放到室外，配备2名护士，室内、外各一个。

　　3．术中用过的一次性物品全部焚烧，非一次性物品必须另行消毒灭菌处理。

　　4．凡手术中未用过的物品集中打包，外面加清洁包布，注明标鉴后，行高压灭菌后再按常规处理，推车用消毒液擦拭。

　　（四）乙型肝炎表面抗原阳性术后处理

　　1．手术通知单上注明阳性，即做好术前准备。

　　2．术中用过的一次性物品全部焚烧，非一次性物品必须另行消毒灭菌处理。

　　3．凡术中未用过的物品集中打包，外面加清洁包布，注明标准后，行高压灭菌后再按常规处理。

　　4．手术间按常规消毒处理。

　　（五）特殊感染（如：HIV）手术处理

　　1．就地手术为原则，对无价值的用物多采用一次性医疗用品，使用后集中处理，手术期间门口挂上警示牌，做好隔离措施。

　　2．术中纱布、敷料、以及一切可燃烧的物品均集中封霜打包送往焚化处理。

　　3．有价值的非一次性物品用后立即用有效氯浸泡1小时，再用流动水初步冲洗器械表面的血污，放置有明确标识的器械收集霜，收到供应室再彻底用有效氯浸泡1小时，清洗、打包、高压灭菌，注意在清洗该类器械的时候必须穿戴防护服以及防护面罩。后必须另行消毒灭菌处理。

　　4．凡术中用过的布巾集中打包，外面加清洁包布，注明标识后，区别于其他布巾送到洗衣房单独处理。

　　5．术后所用的手术室床、无影灯、室间墙壁、物体表面等有效氯擦拭，地面用有效氯拖擦消毒。如无特殊情况，该室间一般无安排接台手术。

　　6．室间的空气彻底消毒，开窗通风，做好终末消毒工作，待到有效时间方再使用

手术室管理制度9

　　一、疑难危重病例，应组织全科讨论。

　　二、选择适宜的麻醉方案，分析可能发生的意外，做好应急防范措施。

　　三、病案讨论情况均应记录在册，与麻醉记录一并保存在病例内。

　　四、必要时向医院主管部门报告、备案。

　　五、向家属做好解释工作，并签好麻醉协议书。

　　六、麻醉意外、严重并发症、事故等造成的'死亡病例，应在24小时内向医院主管部门报告，并于一周内进行全科讨论，且须形成文字技术结论。封存麻醉记录，不得修改、伪造，并供病人家属等随时查询。

手术室管理制度10

　　一、布局与流程要求

　　1、布局合理，洁污分开。介入手术室的整体布局要符合手术室的无菌要求，还要有适合X线机工作的环境。

　　2、按照手术室要求划分三区：限制区、半限制区和非限制区。限制区包括机房、手术室、无菌物品放置间；半限制区包括控制室、洗手间、导管冲洗间、敷料器械准备间；非限制区包括更衣室、办公室、候诊室、污物处理间。

　　3、设医务人员通道、手术患者通道及污染通道。卫生间要远离机房、控制室、计算机室，有利于保持机房的湿度在正常范围内。

　　二、环境管理要求

　　1、日常清洁工作：手术室内物品必须保持整洁无尘，地面清洁无污渍。每次手术前后用清水湿式擦拭各种设施物表、地面，局部被患者体液、血液、分泌物、排泄物污染时，量小于10ml时可用清水擦拭干净，再用500-1000mg/L含氯消毒液擦拭消毒；量大于10ml时，先将污染物、排泄物吸附掉后再清洁和消毒。辅助用房及走廊每日湿扫2次。

　　2、不同区域的保洁工作（抹布、拖把）应分开使用，每次用后清洁消毒后悬挂晾干（最好使用不易掉纤维的织物）。

　　3、接送患者推车每日清洁消毒，车上物品保持清洁，被污染及时更换。

　　4、配备与手术间大小相匹配的循环风动态空气消毒机，每日2次消毒，并记录。每周对室内物表、门窗、动态消毒机风口彻底清洁，每月清洗动态空气消毒机滤网和空调滤网。

　　5、肿瘤患者介入手术最好与心脏介入手术分室进行，不能分室的应分时段进行。

　　三、工作人员感染管理要求

　　1、凡进入介入手术室的工作人员必须换鞋、更衣、戴帽子，进入无菌区戴口罩，要做好自身防护。

　　2、患者入室应在清洁区换鞋或由推车经患者通道进入手术间。

　　3、限制其他人员进入，患有上呼吸道感染、皮肤化脓性感染或其他传染病的工作人员不得进入手术室。

　　4、手术者操作前应严格按照外科洗手法洗手，手术时严格执行无菌操作规程，其他人员做好卫生洗手；不应再手术者背后传递器械和用物，坠落在手术器械台面以下的器械和物品应视为污染。

　　5、手术结束后，脱下手套、手术衣放到指定位置，洗手后离开。

　　6、使用后铅衣用95%酒精碰擦，有污染物及血渍时用500mg/L含氯消毒液擦拭消毒。

　　7、按照规范要求做好终末处理，进行医疗废物的分类收集、每天交接登记。

　　8、有传染病或需隔离的患者尽量使用一次性用品，按照其疾病的隔离要求采取相应的.隔离措施。手术结束后按照《医疗机构消毒技术规范》做好物品、环境的消毒处理。

　　四、手术器械及一次性物品管理

　　1、所有器械包、敷料必须由消毒供应中心进行清洗消毒，严禁采用浸泡消毒方法灭菌。

　　2、无菌物品包和一次性用品分类放置，确保在灭菌有效期内。

　　3、医务人员使用无菌物品和器械时，应当检查外包装的完整性、包外化学指示胶带、包内指示卡和灭菌有效日期，如有疑问不得随便使用。

　　4、所有灭菌手术器械包外信息、植入物（支架、起搏器等）使用后有关条码应贴于病历便于追溯。

　　5、凡一次性无菌物品必须由医院统一采购，包装符合要求，有灭菌方法、批号、有效期标识，一次性物品应当一次性使用，不得重复使用。

　　6、一次性物品存放要求：放置在阴凉干燥的货架上，距地面≥20cm，距墙壁≥5cm，距屋顶≥50cm。

　　7、导管分类放于专用柜内，专人保管，做好登记，使用后导管作为感染性废物放入黄色垃圾袋内焚烧处理。

　　五、监测和记录

　　1、使用含氯消毒剂浸泡毛巾、湿化瓶、吸引瓶等应当每天更换、测试含氯浓度并记录。

　　2、每季度进行手术间空气菌落数，医务人员手表面、物表菌落数、使用中消毒液染菌量监测并记录。

　　3、科室内成立感控小组，每月有质量检查记录，每季度有活动记录和感染管理知识培训记录。

　　4、有空气循环风动态消毒记录和过滤网清洗更换记录。

手术室管理制度11

　　1.在科主任领导下，护士长全面负责手术室管理。

　　2.工作人员管理：

　　1)手术室工作人员，必须严格遵守手术室各项规章制度。

　　2)进入手术室时必须穿戴手术室专用的隔离衣、裤、拖鞋、一次性口罩、帽子。有皮肤感染灶或呼吸道感染者，不得进入手术室，特殊情况呼吸道感染者需戴双层口罩。手术室工作服不能在手术室以外的区域穿着。

　　3)进入手术室人员未取得院级管理部门的许可，任何个人、科室及媒体不得携带各种摄影器材进行手术拍照、录像。任何人员不能将移动通讯工具带入手术间使用。

　　4)除参加手术的`医护人员外，其他人员不得进入手术室。见习学生和参观者，需有老师带领或经医务处或护理部批准，并通知手术室护士长和有关科室的科主任。见习或参观者，须在指定的手术间内参观，并接受手术室工作人员的管理和指导，不得任意游走及进入其他的手术间。然任何违规者，手术室负责人有权拒绝其进入手术室，并通知有关部门。

　　5)手术室24小时值班制，值班人员应坚守岗位，不得擅离职守，以便随时进行各种紧急手术。患者进入手术室由护理人员陪伴，保证患者安全。

　　6)手术室工作人员暂离手术室外出时，需向护士长请假，征得同意并安排好工作后方可离开。

手术室管理制度12

　　1、手术室实行科护士长——护士长——组长三级管理制度。

　　2、各专科手术设有1~2名专科护士，由于工作经验丰富的高年资主管护师担任。

　　3、大型手术安排主管护师巡回，严把护理质量关。

　　4、专家手术、高难度、尖端手术安排业务能力强的高年资骨干护士。

　　5、夜间工作由高、中、低、年资护士组成，由高年资护士担任小组组长。

手术室管理制度13

　　一、组织机构

　　传染病管理领导小组

　　组长：

　　副组长：

　　组员:

　　二管理办法

　　1组织医务人员认真学习《中华人民共和国传染病防治法》及消毒管理办法。加强医务人员传染病防治知识技能的培训，使培训率和考试合格率达90％

　　2各科室不得擅自收治传染病患者,对确因病情危重，需在我院抢救治疗的，要报告医务科和感染管理科,并请传染病医院专家会诊,写明会诊意见，做好病程记录，带病情稳定后转往传染病医院，时间一般不得超过一周.

　　3科室医生发现传染病病例,要及时填写传染病报告卡，及时上感染管理科，每日有感染管理科专职人员进行传染病网络报告。

　　4科室医生在工作中，要严格执行传染病报告制度,做到早发现早报告,不得漏报误报迟报

　　5各科室要严格执行传染病消毒隔离制度，做好日常消毒和终末消毒医护人员要做好自身防护。

　　6对在我院抢救治疗的传染病患者,医护人员进入隔离病房时须穿工作服、戴口罩、鞋套,接触传染病患者后应立即进行手的消毒和清洗，科室要做好医护人员工作服护、口罩、鞋套、手套等的消毒

　　7对需要手术的'传染病病人，各科室应在该患者的手术通知单上注明传染病患者及传染病名称,手术室要做好消毒隔离工作，手术所使用的手术材料及器械等尽量使用一次性的物品，对重复使用的，由手术室与供应室做好交接，进行相应的消毒处理9对发生传染病感染的科室，由医务科邀请传染病医院专家会诊，感染管理科负责从流行病角度对医院感染推测可能的传染源、传播途径或有关因素进行调查分析,并结合化验室检验结果，写出调查报告，防止类似事件发生.

　　10医院感染管理协同护理部负责指导传染病隔离消毒工作,控制交叉感染，并对发生传染病的病房进行消毒监测，监测合格后方可使用

　　11做好传染病隔离病房的生活垃圾的管理，对其生活垃圾与医疗垃圾进行焚烧处理