外科管理制度

时间：2025-02-28 18:10:20 晶敏制度我要投稿

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外科管理制度（精选14篇）

　　在不断进步的社会中，很多情况下我们都会接触到制度，好的制度可使各项工作按计划按要求达到预计目标。想学习拟定制度却不知道该请教谁？以下是小编整理的外科管理制度，欢迎阅读与收藏。

外科管理制度（精选14篇）

　　外科管理制度 1

　　1、科主任是病区消防安全管理第一责任人，对本病区的消防安全负总责。

　　2、科室、病区全体工作人员必须熟悉本病区消火栓、灭火器放置位置及数量、逃生通道位置。

　　3、定期检查和维护消防设施，且由专人负责。必要时请保卫科人员协助检查和维护，保证消防设施能正常使用。发现设施故障时，应及时报告，通知有关部门及时修复。

　　4、积极参加医院组织的消防安全知识培训和演练，掌握消防的基本知识，熟悉并掌握消防设施的.使用方法，保证扑救过程中操作有序、准确迅速。科室亦应定期组织消防知识培训和演练，强化消防安全意识，掌握火灾报警、初期灭火、组织人员疏散逃生技能。

　　5、病区内严禁随意拉设电线和超负荷用电。严禁病人或家属在病房内私自使用电饭煲、电炉、电风扇、烤火炉等电器，并做好宣传教育。办公室使用的电风扇、取暖器应做到人走时关闭开关。病房内严禁吸烟。

　　6、库房内不得堆放大量纸箱、被褥等易燃品，不得存放酒精等化学物品。

　　7、工作人员要懂得（四会）：会报警、会使用消防器材、会扑救初起火灾、会组织人员疏散逃生。

　　8、一旦发生火灾，工作人员应立即向保卫科报警（报警电话：85085933），必要时打火警电话“119”。同时，科室消防管理小组分工组织人员初期灭火、患者及家属疏散逃生，然后工作人员撤离。灭火后协助保卫科和消防部门调查起火原因，总

　　外科管理制度 2

　　1.患者入住监护室后须有主事家属留在院内或留下联系电话,以便医护人员随时通报病情及征询家属意见。

　　2.为防止患者受到交叉感染,保证患者处于安静、清洁的治疗环境,本室谢绝探视。

　　3.有以下情况者,经nicu医生同意后必要时探视:

　　(1)入住nicu时间超过7天,短期内无法转入普通病房的患者;

　　(2)濒危状态,临终关怀;

　　(3)其他特殊情况,由nicu医生临时通知家属必要时探视。

　　4.进入监护室探视必须遵循以下规定

　　(1)每次探视只允许1人,情绪不能自控者、有感染性疾病者及学龄前儿童不得进入病房,每次探视时间不超过5分钟;

　　(2)探视前先按门铃,经同意后方可进入本室,如遇抢救或治疗,医护人员有权暂时中止探视,敬请配合;

　　(3)探视前请将手机关闭,严禁在室内接听手机;

　　(4)探视前须在门口缓冲区穿戴好口罩、帽子、隔离衣和鞋套,探视完毕,将隔离衣放回原处,口罩、帽子、鞋套放入污物桶,严禁随地丢弃;

　　(5)监护室内禁止大声喧哗,禁止进行一切迷信活动。

　　外科管理制度 3

　　1、在院长领导下，实行科主任负责制，严格执行医院各项规章制度，全面负责科室工作，完成门诊、住院患者的诊疗、科研、教学任务。

　　2 、实行三级医师查房制度，科主任每周查房1至2次，组织疑难病例和和术前病例讨论。主诊医师每日下班前带领本组医师查房1次，并负责新入院病例诊治及出院病人治愈情况。住院医师每日查房2次。对危重、抢救患者要实行重点交班，及时向上级医师或有关领导汇报。

　　3、各级医师必须认真学习《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医务人员道德规范》及医疗核心制度等法律规范，依法执业。

　　4、严格考勤制度，每月6天休息时间，可轮休或集中休息，上班时间各级医务人员必须坚守岗位，不迟到早退，做好交接班，严格执行各项规章制度、诊疗规范和操作规程，不得擅自离开工作岗位。

　　5、注重患者心理特点与需求，加强医患沟通与告知，充分尊重患者的合法权益。

　　6、新技术新业务的`应用及试验性治疗，要履行报告审批程序，认真履行手术审批程序，落实手术分级管理制度。落实临床合理用药各项制度和规范。

　　7、坚持术前、危重、疑难病例讨论制度及死亡病例讨论制度。认真填写《疑难病例讨论记录本》《危重患者抢救记录本》《死亡病例讨论记录本》和《术前讨论记录本》。

　　8、及时了解国内外学术动态，不断更新知识，开展新业务，提高医疗质量。

　　9、加强手术期患者的检查和护理，严格掌握手术指征，认真完成术前准备，落实围手术期管理规范，不断提高手术质量。

　　10、保持病房、办公室、治疗室和处置室的’安全，安静和清洁整齐

　　11、负责指导实习医师，认真审核。修改各种医疗文件，杜绝差错事故。

　　12、严格执行消毒隔离制度，预防交叉感染，对待特殊感染患者，应设专门病房，严密隔离，积极抢救，努力提高治愈率。

　　外科管理制度 4

　　为了积极推行医院倡导的院前、院中、院后的一体化医疗服务模式，将医疗服务延伸至出院后和家庭，使住院病人的院外康复和继续治疗能得到科学、专业、便捷的技术服务和指导，医院特制定出院病人随访制度如下，望各临床科室认真执行：

　　1.各科均要建立出院病人住院信息登记电子档案，内容应包括姓名、年龄、单位、住址、联系电话，门诊诊断、住院治疗结果、出院诊断和随访情况等内容，填写人由病人本次住院期间的主管医师负责填写。

　　2.所有出院后需院外继续治疗、康复和定期复诊的患者均在随访范围。

　　3.随访方式包括电话随访、接受咨询、上门随诊、书信联系等，随访的内容包括：了解病人出院后的治疗效果、病情变化和恢复情况，指导病人如何用药、如何康复、何时回院复诊、病情变化后的处置意见等专业技术性指导。

　　4.随诊时间应根据病人病情和治疗需要而定，治疗用药副作用较大、病情复杂和危重的病人出院后应随时随访，一般需长期治疗的慢性病人或疾病恢复慢的病人出院2~4周内应随访一次，此后至少三个月随访一次。

　　5.负责随访的医务人员由相关科室的`科主任、护士长和病人住院期间的主管医师负责。第一责任人为主管医师，随访情况由主管医师按要求填写在住院病人信息档案随访记录部分。并根据随访情况决定是否与上级医师、科主任一起随访。

　　6.科主任应对住院医师的分管出院病人随访情况每月至少检查一次。对没有按要求进行随访的医务人员应进行督促。

　　7.医务科、护理部应对各临床科室的出院病人信息登记和随访情况定期检查指导，并将检查情况向业务院长汇报及全院通报。

　　8.各临床科室出院病人信息登记电子存档率要求达100%。科室每月底统计总登记率低于90%时，每降低1%，扣全科人员人均10个岗点。急、危、疑难病人、慢性病病人、需定期复诊的病人及病情康复较慢的病人随访率要求达到100%。每漏随访一人扣主管医师20个岗点，科室每月底统计必须随访的病人随访率低于90%时，每降低1%，扣全科人员人均10个岗点。

　　通过检查发现，对于出院随访中存在的问题如随访不及时、随访病人不完全、随访信息漏填等问题提出以下改进措施：

　　1.办理入院手续时有关工作人员应要求病人详细填写工作单位、家庭住址、职业、联系电话等项目。

　　2.科室必须及时做好随访病人登记记录，不断积累丰富临床经验，从而确保疾病诊治效果，提高治愈率。

　　3.主管医师应认真填写随访患者登记表，详细询问病人出院后的身体状况，并做好记录。同时指导患者出院后的健康教育，并让患者本人填写随访记录。

　　4.“出院患者随访服务”不仅询问患者出院康复状况，还对原住院科室及医护人员进行医德医风综合满意度评价，征求患者对医院和科室医疗服务及医德医风的意见建议。

　　5.医德查房和回访获得的患者对科室的满意度视为该科室所有医护人员的满意度;对医务人员提出有具体内容的表扬或者批评，按医德考评细则分别给予加分或减分，作为年度医德总评的重要依据。

　　6.科主任加强本科室随访工作的监管与督促;医务科、护理部应对各临床科室的出院病人信息登记和随访情况定期检查，确保随访率不低于90%。

　　7.随访医师出诊时必须衣帽整齐、礼貌待人、热情服务。

　　8.出院病人住院信息电子档案工作各科室应有主要负责人，保证病人信息的完整性和准确性。

　　外科管理制度 5

　　1.在院长领导下实行科主任负责制全面负责科室工作完成门诊、住院患者的诊疗、科研、教学任务。

　　2.实行三级医师负责制科主任每周查房不少于1次主管医师每日查房1次住院医师每日查房2次。对危重、抢救患者要实行重点交班及时向上级医师或有关领导汇报。

　　3.各级医师必须认真学习《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医务人员道德规范》及医疗核心制度等法律法规依法执业。

　　4.各级医务人员必须坚守岗位做好交接班严格执行各项规章制度、诊疗规范和操作规程不得擅自离开工作岗位。

　　5.注重患者心理特点与需求加强医患沟通与告知充分尊重患者的合法权益。

　　6.新技术新业务的`应用及试验性治疗要履行报告、审批程序。

　　认真履行手术审批程序落实手术分级管理规范。落实临床合理用药各项制度和规范。

　　7.坚持术前、危重、疑难病例讨论制度及死亡病例讨论制度。认真填写《疑难病例讨论记录本》、《医生交接班记录本》、危重患者抢救记录本》、《死亡病例讨论记录本》和《术前讨论记录本》。

　　8.及时了解国内外学术动态不断更新知识开展新业务提高医疗质量。

　　9.加强手术期患者的检查和护理严格掌握手术指征认真完术前准备落实围手术期管理规范不断提高手术质量。

　　10.保持病房、办公室、治疗室及处置室的安全安静和清洁整齐。

　　11.负责指导实习医师认真审核。修改各种医疗文件杜绝差错事故。

　　12.严格执行消毒隔离制度预防交叉感染对特殊感染患者应设专门病房严密隔离积极抢救努力提高治愈率。

　　13、各成员日常工作严格按照以上制度执行，每月对以上制度的执行情况进行检查、总结、整改。对违反以上制度的成员进行批评、再教育，严重者上报医务科。

　　外科管理制度 6

　　为加强妇科内镜诊疗技术临床应用与管理，规范妇科内镜临床诊疗行为，保证医疗质量和医疗安全，特制定本规范。本规范为医疗机构及其医师开展妇科内镜诊疗技术的基本要求。

　　本规范所称的妇科内镜诊疗技术主要包括妇科腹腔镜和妇科宫腔镜等诊疗技术。

　　一、医疗机构基本要求

　　（一）医疗机构开展妇科内镜诊疗技术应当与其功能、任务相适应。

　　（二）具有卫生行政部门核准登记的妇产科诊疗科目，有与开展妇科内镜诊疗技术相关的辅助科室和设备。

　　（三）开展妇科内镜手术的医疗机构设备、设施基本要求：

　　1．能够满足妇科内镜手术临床工作要求，内镜工作室应包括内镜检查室、手术室以及门诊手术室等。内镜工作室要有各种相应的手术以及应急救治设备。

　　2．具备经国家食品药品监督管理部门认定的内镜设备和手术器械。

　　3．有内镜消毒灭菌设施和医院感染管理系统。

　　（四）有至少2名具备妇科内镜诊疗技术临床应用能力的执业医师，有经过妇科内镜诊疗相关知识和技能培训的、与开展妇科内镜手术相适应的其他专业技术人员。

　　（五）拟开展风险高、过程复杂、难度大的四级妇科内镜手术，如：腹腔镜根治性子宫切除术、腹膜后淋巴结切除术、深部子宫内膜异位病灶切除术、盆底重建术、先天性生殖道畸形矫治术、子宫内膜癌及卵巢癌分期手术等；宫腔镜重度宫腔粘连分离术、Ⅱ型粘膜下肌瘤切除术、子宫畸形矫治术等的医疗机构，在满足以上基本条件的情况下，还应当满足以下要求：

　　1．三级医院，开展妇科临床诊疗工作10年以上，妇科病房实际开放床位数不少于40张，5年内累计完成妇科内镜手术病例3000例以上，开展四级妇科内镜手术累计300例以上，技术水平在本地区处于领先地位。

　　2．具备满足危重病人救治要求的重症监护室。

　　3．开展妇科恶性肿瘤相关的四级妇科内镜手术的医疗机构，还应当具备卫生行政部门核准登记的肿瘤化学治疗与放射治疗诊疗科目。

　　4.具备满足实施四级妇科内镜手术需求的临床辅助科室设备和技术能力。

　　二、人员基本要求

　　（一）妇科内镜诊疗医师。

　　1.取得《医师执业证书》，执业范围为妇产科专业。

　　2.有5年以上妇科诊疗工作经验，具有主治医师以上专业技术职务任职资格。

　　3．经过省级以上卫生行政部门认定的妇科内镜诊疗技术培训基地系统培训并考核合格。

　　4.拟开展四级妇科内镜手术的妇科内镜诊疗医师还应当满足以下要求：

　　（1）具有副主任医师以上专业技术职务任职资格。

　　（2）经卫生部妇科内镜诊疗技术培训基地系统培训并考核合格。

　　（二）其他相关卫生专业技术人员。

　　应当经过妇科内镜诊疗技术相关专业系统培训并考核合格。

　　三、技术管理基本要求

　　（一）严格遵守妇科疾病的诊疗规范、妇科内镜诊疗技术操作规范和诊疗指南，严格掌握手术适应证和禁忌证。

　　（二）实施内镜手术必须使用经国家食品药品监督管理部门注册的内镜专业设备、耗材及药品，严格执行《内镜清洗消毒技术操作规范》。

　　（三）妇科内镜诊疗技术由具有妇科内镜诊疗技术临床应用能力的'、具有主治医师以上专业技术职务任职资格的本院在职医师决定，术者由具有妇科内镜诊疗技术临床应用能力的本院医师担任；四级妇科内镜手术由具有四级妇科内镜手术临床应用能力的、具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院在职医师决定，术者由具有四级妇科内镜手术临床应用能力的本院医师担任。术前应当确定手术方案和预防并发症的措施，术后制订合理的治疗与管理方案。

　　（四）实施内镜手术前，应当向患者或其法定监护人、代理人告知手术目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等，并签署知情同意书。

　　（五）加强妇科内镜诊疗质量管理，建立健全妇科内镜诊疗后随访制度，并按规定进行随访、记录。

　　（六）医疗机构和医师应当按照规定接受县级以上卫生行政部门对妇科内镜诊疗情况进行的技术检查，包括病例选择、手术成功率、严重并发症、医疗事故发生情况、术后病人管理、随访情况和病历质量等。

　　（七）医师实施妇科内镜诊疗，必须亲自诊查患者，并按规定及时填写、签署医学文书，不得隐匿、伪造、销毁医学文书及有关资料。

　　（八）医师不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的医学证明文件。

　　（九）其他管理要求：

　　1．建立妇科内镜诊疗器材登记制度，保证器材来源可追溯。

　　2．不得违规重复使用一次性妇科内镜诊疗器材。

　　3．严格执行国家物价、财务政策，按照规定收费。

　　四、培训

　　拟从事妇科内镜诊疗工作的医师应当接受不少于6个月的系统培训。

　　（一）培训基地。

　　各省、自治区、直辖市卫生厅局指定本辖区妇科内镜诊疗技术培训基地，并组织开展妇科内镜诊疗医师培训工作。

　　卫生部妇科内镜诊疗技术培训基地负责四级妇科内镜手术的培训，且具备下列条件：

　　1．三级医院。

　　2．具备四级妇科内镜手术临床应用能力，每年完成各类妇科腹腔镜手术1000例以上和宫腔镜手术500例以上。其中，完成四级妇科内镜手术不少于100例。

　　3．有至少4名具备四级妇科内镜手术临床应用能力的指导医师，其中具有主任医师专业技术职务任职资格的指导医师不少于2名。

　　4．有与开展妇科内镜诊疗技术培训工作相适应的人员、技术、设备和设施等条件。

　　5．举办过全国性的与妇科内镜诊疗技术相关的专业学术会议或承担国家级继续医学教育项目。

　　（二）培训工作基本要求。

　　1.培训教材和培训大纲经卫生部认可。

　　2.保证接受培训的医师在规定的时间内完成规定的培训内容。

　　3.培训结束后，对接受培训的医师进行考试、考核，并出具是否合格的结论。

　　4.为每位接受培训的医师建立培训及考试、考核档案。

　　（三）四级妇科内镜手术医师培训要求。

　　1.拟从事四级妇科腹腔镜手术的医师，在上级医师指导下，参与完成不少于50例妇科腹腔镜手术，参与四级妇科腹腔镜手术不少于15例，并经考核合格。

　　2.拟从事四级妇科宫腔镜手术的医师，在上级医师指导下，参与完成不少于30例妇科宫腔镜手术，参与四级妇科宫腔镜手术不少于10例，并经考核合格。

　　3．在指导医师的指导下，学员应参与对患者全过程的管理，包括术前评价、诊断性检查结果解释、与其他学科共同会诊、妇科内镜诊疗操作、妇科内镜诊疗操作过程记录、围手术期处理、重症监护治疗和手术后随访等。

　　4.在境外接受妇科内镜诊疗技术培训6个月以上，完成规定病例数的医师，有境外培训机构的培训证明，并经卫生部指定培训基地考试，考核合格后，可以认定为达到规定的培训要求。

　　五、其他管理要求

　　本规范实施前具备下列条件的医师，可以不需经过培训和妇科内镜诊疗技术临床应用能力审核而开展四级妇科内镜手术工作。

　　（一）职业道德高尚，同行专家评议专业技术水平较高，并获得2名以上本专业主任医师推荐，其中至少1名为外院医师。

　　（二）拟从事四级妇科腹腔镜手术工作的医师应同时具备以下条件：

　　1．在三级医院从事妇科腹腔镜手术工作10年以上，具有副主任医师以上专业技术职务任职资格。

　　2．近5年累计完成妇科腹腔镜手术病例1000例以上，其中每年独立完成四级妇科腹腔镜手术不少于100例。

　　（三）拟从事四级妇科宫腔镜手术工作的医师应同时具备以下条件：

　　1．在三级医院从事妇科宫腔镜诊疗工作10年以上，具有副主任医师以上专业技术职务任职资格。

　　2．近5年累计完成妇科宫腔镜诊疗病例500例以上，其中每年独立完成四级妇科宫腔镜手术不少于50例。

　　（四）手术适应证、手术成功率、术后并发症发生率和手术死亡率等手术质量相关指标符合卫生部医疗质量管理与控制有关要求，近5年内未发生过二级以上与开展妇科内镜手术相关的负主要责任的医疗事故。

　　外科管理制度 7

　　为加强胸外科内镜诊疗技术临床应用与管理，规范胸外科内镜临床诊疗行为，保证医疗质量和医疗安全，根据《医疗技术临床应用管理办法》，制定本规范。本规范为医疗机构及其医师开展胸外科内镜诊疗技术的基本要求。

　　本规范所称的胸外科内镜诊疗技术包括胸腔镜技术、纵隔镜技术、硬质气管镜技术、硬质食管镜技术、支气管内超声引导针吸活检技术（EBUS-TBNA）等胸外科内镜诊疗技术。

　　胸外科涉及纤维支气管镜技术参照《呼吸内镜诊疗技术管理规范》执行，涉及胃镜技术参照《消化内镜诊疗技术管理规范》执行。

　　一、医疗机构基本要求

　　（一）医疗机构开展胸外科内镜诊疗技术应当与其功能、任务相适应。

　　（二）具有卫生行政部门核准登记的与开展胸外科内镜诊疗技术相适应的诊疗科目，有与开展胸外科内镜诊疗技术相关的辅助科室和设备，并满足下列要求：

　　1.临床科室。

　　医疗机构外科设有胸外科病房或专业组，每年收治胸外科患者不少于150例，完成胸外科诊疗不少于50例。

　　2.手术室条件要求。

　　（1）符合国家相关规定。

　　（2）配备满足开展胸外科内镜诊疗工作需要的内镜设备和相关器械、耗材。

　　（3）配备心电监护仪（含血氧饱和度监测功能）、除颤仪、简易呼吸器等急救设备和急救药品。

　　3.设有麻醉科、ICU、心血管内科、呼吸内科等专业科室或专业医师，有满足胸外科内镜麻醉必须的设备、设施，具备胸外科内镜麻醉技术临床应用能力以及并发症综合处理和抢救能力。

　　（三）有经过胸外科内镜诊疗相关知识和技能培训，具备胸外科内镜诊疗技术临床应用能力的执业医师和其他专业技术人员。

　　（四）有内镜消毒灭菌设施，医院感染管理符合要求。

　　（五）拟开展风险高、过程复杂、难度大，按照四级手术管理的胸外科内镜诊疗技术（附件1）的医疗机构，在满足以上基本条件的情况下，还应满足以下要求：

　　1.二级及以上医院，开展胸外科诊疗工作不少于10年，近5年累计完成胸外科内镜诊疗不少于250例，其中在有资质医生指导下开展按照四级手术管理的胸外科内镜诊疗不少于20例，技术水平在本地区处于领先地位。

　　2.具备满足危重患者救治要求的重症监护室。

　　3.具备满足实施按照四级手术管理的胸外科内镜诊疗技术需求的临床辅助科室、设备和技术能力。

　　二、人员基本要求

　　（一）医师。

　　1.开展胸外科内镜诊疗技术的医师，应当同时具备以下条件：

　　（1）取得《医师执业证书》，执业范围为与开展胸外科内镜诊疗技术相适应的临床专业。

　　（2）具有5年以上胸外科诊疗工作经验，具备主治医师以上专业技术职务任职资格。目前从事胸外科诊疗工作，累计参与完成胸外科内镜诊疗不少于100例。

　　（3）经过胸外科内镜诊疗技术系统培训并考核合格。

　　2..拟独立开展按照四级手术管理的胸外科内镜诊疗技术的医师，在满足上述条件的基础上，还应满足以下条件：

　　（1）开展胸外科诊疗工作不少于10年，具有副主任医师以上专业技术职务任职资格，其中副主任医师应在有资质的主任医师指导下开展按照四级手术管理的胸外科内镜诊疗不少于30例。累计独立完成按照三级手术管理的胸外科内镜诊疗（附件2）不少于100例。

　　（2）经国家卫生计生委指定的四级胸外科内镜诊疗技术培训基地系统培训并考核合格。

　　3.本规范实施前，符合省级卫生计生行政部门确定的相关条件和标准的医师，可以不经过培训，但须经胸外科内镜诊疗技术临床应用能力审核而开展按照三级及以下手术管理的胸外科内镜诊疗工作。

　　4.本规范实施前，具备下列条件的医师，可以不经过培训，但须经胸外科内镜诊疗技术临床应用能力审核而开展按照四级手术管理的胸外科内镜诊疗工作。

　　（1）具有良好的职业道德，同行专家评议专业技术水平较高，并获得2名从事胸外科内镜诊疗工作的主任医师书面推荐，其中至少1名为外院医师。

　　（2）具有副主任医师以上专业技术职务任职资格，近3年累计完成胸外科内镜诊疗不少于200例，其中每年独立完成按照四级手术管理的胸外科内镜诊疗不少于30例。

　　（3）胸外科内镜诊疗技术的适应证选择符合要求，近3年内未发生过二级以上与开展胸外科内镜诊疗技术相关的负主要责任的医疗事故。

　　（4）其所在医疗机构具有开展按照四级手术管理的胸外科内镜诊疗技术的资质，本人曾在三级甲等医院工作或在三级甲等医院完成6个月以上的专业进修。

　　（二）其他相关卫生专业技术人员。

　　应当经过胸外科内镜诊疗技术相关专业系统培训并考核合格。

　　三、技术管理基本要求

　　（一）严格遵守胸外科疾病诊疗规范、胸外科内镜诊疗技术操作规范和诊疗指南，严格掌握手术适应证和禁忌证。

　　（二）胸外科内镜诊疗技术开展由具有胸外科内镜诊疗技术临床应用能力的、具有主治医师以上专业技术职务任职资格的本院在职医师决定，实施按照四级手术管理的胸外科内镜诊疗技术由具有副主任医师专业技术职务任职资格的本院在职医师决定，术者由符合本规范要求的医师担任。术前应当确定手术方案和预防并发症的措施，术后制订合理的治疗与管理方案。

　　（三）实施胸外科内镜诊疗技术前，应当向患者或其法定监护人、代理人告知手术目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等，并签署知情同意书。

　　（四）加强胸外科内镜诊疗质量管理，建立健全胸外科内镜诊疗后随访制度，并按规定进行随访、记录。

　　（五）各省级卫生计生行政部门应当将准予开展按照四级手术管理的胸外科内镜诊疗技术的医疗机构报国家卫生计生委备案。

　　四、培训

　　拟从事胸外科内镜诊疗工作的医师应当接受系统培训并考核合格。其中从事按照三、四级手术管理的胸外科内镜诊疗工作的医师应当分别接受不少于6个月的系统培训。

　　（一）培训基地。

　　国家卫生计生委指定四级胸外科内镜诊疗技术培训基地，各省级卫生计生行政部门指定本辖区三级胸外科内镜诊疗技术培训基地，并组织开展相应培训工作。

　　四级胸外科内镜诊疗技术培训基地应当具备以下条件：

　　1.三级甲等医院。

　　2.开展胸外科内镜诊疗工作不少于10年，具备按照四级手术管理的胸外科内镜诊疗技术临床应用能力。胸外科开放床位不少于50张。

　　3.近5年累计收治胸外科患者不少于5000例；每年完成胸外科诊疗不少于1000例，其中按照四级手术管理的胸外科内镜诊疗不少于200例。能够独立开展的'按照四级手术管理的胸外科内镜诊疗技术类型应当覆盖四级胸外科内镜诊疗技术目录中全部术种的80%以上。

　　4.有不少于4名具备按照四级手术管理的胸外科内镜诊疗技术临床应用能力的指导医师，其中至少2名具有主任医师专业技术职务任职资格。

　　5.有与开展胸外科内镜诊疗技术培训工作相适应的人员、技术、设备和设施等条件。

　　6.近3年举办过全国性胸外科内镜诊疗技术相关专业学术会议或承担胸外科内镜诊疗技术相关的国家级继续医学教育项目。

　　（二）按照四级手术管理的胸外科内镜诊疗技术医师培训要求。

　　1.在指导医师指导下，参与完成按照四级手术管理的胸外科内镜诊疗不少于30例，并经考核合格。

　　2.在指导医师的指导下，接受培训的医师应参与对患者全过程的管理，包括术前评价、诊断性检查结果解释、与其他学科共同会诊、胸外科内镜诊疗操作、操作过程记录、围手术期处理、重症监护治疗和术后随访等。

　　在境外接受胸外科内镜诊疗技术培训6个月以上，有境外培训机构的培训证明，并经国家卫生计生委指定培训基地考核合格后，可以认定为达到规定的培训要求。

　　附件：

　　1.四级胸外科内镜诊疗技术目录

　　2.三级胸外科内镜诊疗技术参考目录

　　附件1

　　四级胸外科内镜诊疗技术目录

　　一、胸腔镜诊疗技术

　　（一）肺手术。

　　1.胸腔镜下肺叶切除术

　　2.胸腔镜下肺减容术

　　3.胸腔镜下袖式支气管成形术

　　4.胸腔镜下解剖性肺段切除术

　　5.胸腔镜下复合肺叶切除术6.胸腔镜下全肺切除术

　　（二）食管手术。

　　胸腔镜下食管切除术

　　（三）纵隔手术。

　　1.胸腔镜下胸腺切除术

　　2.胸腔镜下胸腺扩大切除术

　　二、硬质气管镜诊疗技术

　　硬质气管镜下大气道内镜治疗技术

　　附件2三级胸外科内镜诊疗技术参考目录

　　一、胸腔镜诊疗技术

　　（一）肺手术。

　　1.胸腔镜下肺大疱切除术

　　2.胸腔镜下肺楔形切除术

　　3.胸腔镜下肺裂伤修补术

　　（二）食管手术。

　　1.胸腔镜下食管平滑肌瘤摘除术

　　2.胸腔镜下食管憩室切除术

　　3.胸腔镜下食管肌层切开术

　　4.胸腔镜下食管裂孔疝修补术

　　5.胸腔镜下食管抗返流手术

　　（三）纵隔手术。

　　1.胸腔镜下纵隔肿瘤切除术

　　2.胸腔镜下纵隔病变活检术

　　（四）胸壁胸膜手术。

　　1.胸膜活检术

　　2.胸腔镜下交感神经链切断术

　　3.胸腔镜下脓胸病灶清除术

　　4.胸腔镜下心包开窗术

　　5.胸腔镜下NUSS手术

　　6.胸腔镜下胸膜腔探查术

　　7.胸腔镜下胸导管结扎术

　　8.胸腔镜下膈疝修补术

　　9.胸腔镜下胸壁肿瘤切除术

　　二、纵隔镜诊疗技术

　　（一）纵隔镜下纵隔淋巴结活检术

　　（二）纵隔镜下纵隔肿物切除术

　　三、支气管内超声引导针吸活检术(EBUS-TBNA)

　　外科管理制度 8

　　一、检验科工作制度

　　（一）检验科应积极配合医疗、科研，开展新检验项目和技术革新，为临床服务。

　　（二）检验单由医生逐项填写，要求字迹清楚，目的明确。急诊检验单上注明“急”。

　　（三）收集标本严格执行查对制度。标本不符合要求应重新采集。对不能立即检验的标本、要妥善保管。普通检验，一般应于当天下班前发出报告。急诊检验标本随时做完随时发出报告。

　　（四）要认真核对检验结果，填写检验报告单，做好登记，签名后发出报告。检验结果与临床不符合或可疑时，主动与临床科室，重新检查。发现检验目的以外的阳性结果应主动报告。

　　（五）特殊标本发出报告后保留24小时，一般标本和用过的检验器具应立即清洗消毒。被污染的器皿应高压灭菌后方可洗涤，对可疑病原微生物的标本应于指定地点焚烧，防止交叉感染。

　　（六）保证检验质量，定期检查试剂和校对仪器的灵敏度，确保无误方可使用。定期抽查检验质量。

　　（七）严格技术操作规程，建立室内质量控制制度，积极参加市，院级质量控制管理，保证检验质量。

　　（八）菌毒种、剧毒试剂、易燃、易爆、强酸及贵重仪器应指定专人特殊保管，定期检查。

　　二、放射科工作制度

　　（一）各项X线检查，须由临床医生详细填写申请单。急诊者应在申请单上注明“急”字样，并随到随查。各种特殊造影检查，应事先预约。

　　（二）重要摄片，由医师和技术员共同确定投影技术。特殊摄片和重要摄片，待观察X片合格后方嘱病人离开。

　　（三）重危或做特殊造影的病人，必要时应由医师携带急救药品陪同检查。

　　（四）X线诊断要密切结合临床。X线是医疗工作的'原始记录，对医疗、教学、科研都有重要作用。全部X线照片都应由放射科登记、归档、统一保管。

　　（五）借阅照片要严格手续，由借片医师签名负责。院外借片应由医务科批准，并履行手续，以保证归还。

　　（六）严格查对制度，认真核对申请单，防止差错事故的发生。

　　（七）每天集体阅片，研究诊断和投照技术，解决疑难问题，分析技术缺陷，不断提高工作质量。

　　（八）X线诊断报告一般当日尽快发出，X线报告力求文字简练、通顺、准确。

　　（九）认真做好X线防护，严格遵守操作规程。工作人员要定期进行健康检查。

　　（十）注意用电安全，X线机应专人管理、保养，定期进行检修并做好记录。

　　三、超声检查工作制度

　　（一）需做检查的病员，由医师填写检查申请单。

　　（二）危重病员检查，应有医护人员陪同或到床旁检查，出现阳性结果应当反复核查，病变图象应拍照记录，疑难病例应会同有关医师检诊。

　　（三）超声波室诊断报告由医师或技师书写并签名，必要时须经上级医师审签。

　　（四）超声图像照片一律由超声诊室统一保管。临床科借用办理借用手续。

　　（五）住院病员超声检查出现阳性结果或可疑的阳性所见时，应与临床科取得联系，坚持追踪随访，对误诊、漏诊的病例应组织全科讨论，总结经验教训，提高诊断质量。

　　（六）对各种仪器、设备指定专人管理，操作人员应遵守操作规程，定期维护和保养，并做好使用、维修记录，注意用电安全。

　　（七）检查室应保持整洁，定期清扫、消毒。冬季应注意保暖，室内禁止吸烟。

　　四、心电图检查工作制度

　　（一）需做检查的病员，由医师填写检查申请单，须做床旁检查者应注明，申请做急诊心电图者，应及时安排检查。

　　（二）常规心电图报告于检查当日发出，急诊心电图检查完毕发初步报告，当天发正式报告，遇有疑难病例，应组织集体讨论或与临床医师共同研究及书写报告，必要时随时复查，书写报告时，应做到对图形分析认真，剪贴规范。

　　（三）对申请做运动试验的病员，应当严格掌握适应症，检查时须有医师在场，密切观察病情，并做好应急处置准备。

　　（四）遵守操作规程，要求图像基线稳定，图形完整，遇有特殊病例须增加导联检查。

　　（五）各种检查资料须归档统一保管，室内仪器、设备指定专人管理，每月对心电图进行一次检查调试，并做好使用、维修记录。

　　（六）心电图室应保持整洁，定期清扫、消毒和更换被服，室内禁止吸烟，传染病员应专人负责险查，并做好消毒隔离工作。

　　外科管理制度 9

　　1、准时上班，不能随意换班，上班时穿整洁的工作服，上班期间不准玩电脑，听音乐，少接打私人电话，服务态度热情周到。

　　2、认真接待每一位就诊人员，接诊程序包括询问病情(病因、用药情况、有无药物过敏史)——诊断疾病(区分常见病与传染病)——开具处方(发热、腹泻病人做好详细病历记录)——发放药物(三查七对)——医嘱(服药时间、饮食注意、疾病卫生宣传)。

　　3、值班期间应做好预防保健、常见病的防治工作，对诊疗范围内的服务项目应处理到位，不能擅自推脱，对诊疗范围以外的疾病或急重症疾病应及时向正规医院转诊。

　　4、对需要去医院治疗的患病学生，应做好详细的登记如姓名、班级、发病病因、疾病诊断，医嘱、联系方式。同时告知其班主任或辅导员老师。

　　5、认真执行传染病防治制度，加强传染病知识的学习，对发热、腹泻病人应进行传染病筛查，对疑似传染病，应送县卫生防疫站或市八医院确诊。任何个人不能瞒报或漏报。

　　6、静脉给药应严格执行注射制度，以防发生医疗事故。对不在规定的`输液时间和携带青霉素等皮试药物要求输液的患者应耐心地做好解释工作。

　　7、严格执行一次性医疗废物的处置制度，高压消毒制度，无菌操作制度。

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　　第一条为建设规范化服务型政府，推进部门工作法制化、规范化、制度化，保证各项工作任务的完成，根据《中华人民共和国地方各级人民代表大会和地方各级人民政府组织法》、《国务院工作规则》、《x省人民政府工作规则》、《x市人民政府工作规则》和《x区人民政府工作规则》，结合x市x区司法局工作实际，制定本规则。

　　第二条区司法局组成人员和区司法局各科处室要认真履行宪法和法律赋予的职责，严格依法行政，各司其职，各负其责，在各自职权范围内，独立负责地做好工作；要进一步转变职能、管理方式和工作作风，实行规范化服务，推动电子政务，提高行政质量和效率。

　　第二章组成人员职责

　　第三条区司法局由下列人员组成：局长、副局长、区司法局各科处室科长（主任）。

　　第四条区司法局实行局长负责制。局长组织领导区司法局的全面工作；副局长协助局长工作。

　　第五条局长或局长委托副局长召集和主持区司法局局长办公会议和局务会议。区司法局工作中的重大事项和重大决策，必须经区司法局局长办公会议讨论决定。对紧急和突发性重大事件，来不及召开会议而又必须及时处理的，经分管副局长协调处理后，及时向局长报告。

　　第六条受区政府委托，局长或局长委托副局长代表区政府向区人民代表大会及其常务委员会报告全区司法行政工作。局长担任区司法局新闻发言人。

　　第七条副局长按分工负责处理分管工作。受局长委托，负责其他方面的工作或专项任务，并可代表区司法局进行对外活动。

　　第八条局长外出期间，由副局长代行局长职责。

　　第九条局办公室主任在局长领导下，负责协调全局日常工作，对重大问题向局长提出建议，领导区司法局办公室的工作。

　　第十条区司法局各科处室科长（主任）负责本科处室的工作。各科处室根据法律、国务院的行政法规、决定、命令和地方性法规、司法部、省政府、市政府的规章、决定、命令及区司法局制定的各项制度，在本科处室的职责范围内行使职权。

　　第三章决策程序

　　第十一条区司法局要建立健全领导、专家、群众相结合的决策机制，完善重大决策的规则和程序。

　　第十二条全区司法行政发展规划、服务改革开放和全区经济发展的重大法律服务措施、维护全区社会稳定及其他重要事项等重大决策，由区司法局局长办公会议讨论决定。

　　第十三条区司法局在作出重大决策前，根据需要通过召开座谈会、上门征求意见、网上公示等形式，听取相关部门、群众团体、专家学者、被服务对象等方面的意见和建议。

　　第十四条各科处室必须坚决贯彻区司法局的各项决策和工作部署，重大决策应及时跟踪和反馈执行情况，并加强督促检查。

　　第四章行政要求

　　第十五条区司法局及各科处室要坚持依法行政，严格依照法定权限、程序行使行政权，强化行政责任，规范行政行为，不断提高依法行政的能力和水平。

　　第十六条区司法局起草制定的规范性文件，必须合法并遵循国家的方针政策。涉及两个以上部门职权范围的事务，与有关部门联合制定规范性文件。区司法局规范性文件要报区政府备案，接受区政府法制办的审查。

　　第十七条严格实行行政执法责任制和执法过错追究制，切实做到依法办事、严格执法。

　　第五章工作部署

　　第十八条区司法局要加强工作的计划性、系统性和预见性，搞好年度工作安排部署，并依据形势和任务的变化及时作出调整。

　　第十九条区司法局年度工作安排部署以及年度重点工作目标等事项，应及时分解下达各科处室执行。

　　第二十条各科处室必须认真落实区司法局年度工作安排部署，并在年中和年末向区司法局报告执行情况。区司法局办公室负责催办、督查，并适时作出通报。

　　第六章行政监督

　　第二十一条加强对行政权利的监督，提高行政效能，促进廉政建设，确保政令畅通。

　　第二十二条区司法局自觉接受区委、区政府的领导和市司法局的工作指导，同时自觉接受区人民代表大会及其常务委员会的监督，受区政府的委托，代表区政府向其报告司法行政工作，接受质询，虚心听取意见和建议。认真办理人大代表议案和政协委员提案。

　　第二十三条区司法局要按照行政诉讼法及有关法律法规，接受司法监督；同时要自觉接受监察、审计等部门的专项监督，对发现的问题要认真查处和整改并向区政府报告。

　　第二十四条加强全区司法行政系统内部监督，严格执行行政许可法、行政复议法和规范性文件备案制度，及时发现并纠正违反法律、法规、政府规章的规范性文件以及司法行政机关违法的或者不当的具体行政行为。

　　第二十五条区司法局要重视人民群众来信来访工作，进一步完善制度，坚持领导接待的制度，确保渠道畅通；区司法局局长或副局长要亲自阅批重要的群众来信。

　　第二十六条区司法局要实行政务公开，接受舆论和群众的监督，对发现的重大问题，要积极主动地查处和整改并向区政府报告。加强电子政务建设，及时、准确司法行政政务信息，方便群众知情、参与和监督。

　　第七章会议制度

　　第二十七条区司法局实行局长办公会议制度和局务会议制度。

　　第二十八条局长办公会议由局长、副局长组成。

　　局办公室主任列席局长办公会议。根据会议内容需要，主持人可确定有关科处室负责人列席局长办公会议。

　　局长办公会议根据需要不定期召开，由局长或局长委托副局长召集和主持，议题由局长确定，或由副局长提交，报局长审定。会议的组织工作由区司法局办公室负责，会务、秘书工作由办公室主任承担。

　　局长办公会议的主要任务：

　　（一）传达上级党委、政府和主管业务部门的重要会议精神、指示和决定。

　　（二）研究决定全局一个时期的工作任务。

　　（三）研究处理局机关日常工作中的重要事项。

　　（四）听取有关科处室的工作汇报，审查批准有关业务工作事项。

　　（五）讨论决定局机关重大经费支出以及重大审计事项。

　　（六）讨论通过局制定的行政制度、重大行政措施和行政处理决定。

　　（七）讨论决定局机关建设、有关经费预算和职工生活福利待遇等方面的重大问题。

　　（八）局长、副局长通报有关工作情况。

　　（九）讨论通过其他需要局长办公会议决定的重要事项。

　　第二十九条局务会议由局长、副局长和机关各科处室科长（主任）组成。

　　局务会议每月初召开一次，如有需要可临时召开，由局长或局长委托副局长召集和主持。议题由分管副局长协调或审核后提出，报局长确定。会议的组织由区司法局办公室负责。

　　局务会议的主要任务：

　　（一）传达上级党委、政府和主管业务部门的'重要会议精神、指示和决定。

　　（二）研究讨论局规范性文件及行政工作制度草案。

　　（三）督查上月业务、行政、党建工作、队伍、廉政建设执行制度等工作完成情况，研究部署当月工作任务。

　　（四）讨论其他需要由局务会议审议、决定的事项。

　　第三十条区司法局组成人员不能出席局长办公会议、局务会议的，应向局长或召集会议的副局长请假；如对议题有意见或建议，可在会前提出。

　　第三十一条局长办公会议、局务会议的会议纪要由主持会议的局领导签发。

　　第三十二条区司法局召开会议要贯彻精简、高效、节约的原则。

　　各科处室召开的有关业务工作会议，需要以区司法局名义召开的，由局长或分管副局长审批。局长、副局长指示召开的全区性工作会议，按指示办理。

　　区司法局召开的全区性工作会议，一般不邀请区级各部门和各乡镇（街道）负责同志出席，确需要邀请的，需报区政府批准。

　　第八章公文审批

　　第三十三条区司法局的公文处理按照《国家行政机关公文处理办法》、《x省国家行政机关公文处理实施细则》、《x市国家行政机关公文处理实施细则》和《x区国家行政机关公文处理实施细则》的有关规定组织和实施。公文处理要坚持精简、及时、程序、质量等原则。

　　第三十四条报送区委、区政府和上级司法行政机关的公文，除领导同志专项交办事项和必须直接报送的重要事项外，一律送区司法局办公室统一按规定程序办理，不得直接向区委、区政府和市局领导同志个人报送公文。除突发事件或紧急重大事项外，不得越级上报。

　　第三十五条报送区司法局审批的公文，由区司法局办公室按照区司法局领导同志分工呈批，重大事项报局长审批。

　　第三十六条区司法局一般不得向乡镇（街道）正式行文。确有需要的，应当报经分管区长或政府办主任审批，方可在公文中注明“经区政府同意”字样。

　　第三十七条以区司法局名义发出的文件，按照规定的职责权限，送有关局领导签发。区司法局文件签发的权限是：

　　（一）属于全局性、综合性的文件以及报送区政府、上级主管业务部门审批的公文，由局长或局长委托副局长签发。

　　（二）属于既定的方针政策及局领导分工范围内的文件，由分管副局长签发。

　　第三十八条区司法局报送区委的文件以局党组的名义行文，由局党组负责人签发。

　　第三十九条对区司法局文件，局办公室主任应按程序负责审批，把好质量关。

　　第四十条区司法局发出的文件，除涉及国家秘密外，局办公室应及时在区政府网上。

　　第四十一条区司法局要进一步精简公文，加快办公自动化进程，提高公文办理效率。口头或电话答复等方式可以处理的问题，一律不发文件。

　　第九章工作纪律

　　第四十二条区司法局领导同志要做学习的表率，密切关注经济、社会、科技等方面发展的新趋势，不断充实新知识，丰富新经验。区司法局组成人员应积极认真地参加市、区司法局组织的各类学习活动。

　　第四十三条区司法局领导同志和各科处室负责同志要坚持深入基层，考察调研，了解情况，指导工作，解决实际问题。带头执行廉政规定，不吃请，不收礼。下基层要减少陪同和随从人员，简化接待，轻车从简。

　　第四十四条区司法局领导同志不为会议活动等发贺信、贺电，不题词。不得以区司法局名义进行商业广告性祝贺活动。

　　第四十五条区司法局组成人员应严格执行《中国共产党党内监督条例》和《党政领导干部选拔任用工作条例》，遵守中央和省、市、区有关廉政建设的规定，严格要求亲属和身边的工作人员，不得利用特殊身份拉关系，谋私利。

　　第四十六条区司法局组成人员必须坚决执行区司法局的决定，如有不同意见可在区司法局内部提出。区司法局没有重新作出决定前，不得有任何与区司法局决定相违背的言论和行为。区司法局组成人员代表区司法局发表讲话或文章，以及以个人名义发表未经区司法局研究决定的重大问题及事项的讲话或文章，事先须经区司法局同意。

　　第四十七条区司法局组成人员必须严格执行报告和请假制度。各科处室科长（主任）外出，应将出发时间、地点及主要任务向局长报告。局长、副局长、各科处室科长（主任）外出活动的安排和在外地的活动情况，应及时告之本局办公室。区司法局主要负责人外出，应事先向区政府办公室报告。对区司法局召开的会议，机关各科处室应按本局通知要求出席；因故不能出席的，应提前向局长请假，未经同意不得由他人代替出席。