仲裁协议书20篇
随着社会不断地进步，协议起到的作用越来越大，签订协议可以约束双方履行责任。我敢肯定，大部分人都对拟定协议很是头疼的，下面是小编整理的仲裁协议书，仅供参考，大家一起来看看吧。
仲裁协议书1
甲方：_________，女，28岁，_________年_________月_________日生。
乙方：_________有限公司，地址，___________________________
法定代表人：_________，总经理，电话_________ 。
甲方于x年11月进入乙方单位工作，于_________年11月至_________年3月期间担任客户经理工作，月薪_________元并按合同款3%提成。_________年3月至_________年9月期间担任演艺督导工作，月薪3000元并按合同款3%提成。甲方工作期间，从未享受过年休假和法定休假日。至今乙方没有为甲方人购买过社保、没有支付过合同提成款、也未签订过书面劳动合同。_________年9月14日，甲方诉乙方劳动争议一案被蜀山区劳动争议仲裁委员会受理蜀劳仲案字第236号。现甲方张三与乙方文化传播有限公司经过友好协商，依据相关法律法规，达成协议如下：
1、乙方文化传播有限公司一次性支付给甲方张三补偿金等合计7500元，与_________年_________月_________日当日一次性付清；
2、甲方张三自愿放弃其他仲裁请求，以后不再提起与本案有关的其他仲裁请求；
3、双方之间就本案无其他争议；
4、本协议一式三份，甲、乙双方各执一份，仲裁委一份，双方共同遵守执行，本协议自双方、授权代表签字或盖章之日起生效。
甲方：__________________乙方：__________________
日期：__________________日期：__________________
仲裁协议书2
甲方：___(注明名称、地址、法定代表人等)
乙方：___(注明姓名、性别、民族、出生日期、住址等)
上列双方因___引起争议，乙方___于___年___月___日向___劳动争议仲裁委员会提出仲裁请求，现双方协商，自愿达成协议如下：
一、同意解除劳动合同，解除劳动合同的日期为：___年___月___日;
二、乙方于签署本协议三日后(前)向___劳动争议仲裁委员会提出撤回仲裁请求。
三、在___劳动争议仲裁委员会核准乙方撤回仲裁请求后___日内，甲方一次性支付乙方___方经济补偿金(违约金)___元;
四、在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已支付的'全部款项，且不得已本协议作为其主张权利的依据。
五、本协议自甲、乙双方签字或盖章后生效;本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方：______乙方(签字)：______
法定代表人或委托代理人：___
___年___月___日___年___月___日
仲裁协议书3
申诉人：____________________________
委托代理人：________________________
被诉人：____________________________
委托代理人：________________________
申诉事由及请求的情况：
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
调解达成协议的内容：
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
申诉人：________________
被诉人：________________
仲裁员：________________
______劳动争议仲裁委员会
______年______月______日
仲裁协议书4
甲方：__________________
乙方：公司__________________
甲、乙双方经友好协商，就劳动争议事宜达成如下一致条款，以供执行：
一、双方一致同意由乙方一次性支付甲方补偿款整（￥ .00）。
二、甲方确认，在收到上述元整补偿款后，双方有关劳动关系期间的所有问题（包括但不限于甲方年月日劳动争议仲裁申诉书的申诉请求）均已解决；甲方立即向裁委员会撤回劳动仲裁申请，甲方承诺不得以任何方式向乙方主张劳动关系存续期间的'任何权益。
本协议书一式两份，双方各执一份，自双方签章之日起生效。
甲方：__________________
年月日__________________
乙方：__________________
年月日__________________
仲裁协议书5
一、由二被诉人补发申诉人从19XX年8月1日至庭审之日的岗位工资20250元并由第一被诉人****公司从庭审之日起每月如期向申诉人支付岗位工资。
二、由被诉人承担本案诉讼费用。
事实与理由：
申诉人原系第一被诉人下属单位xxx厂的职工，因当时的政策需要借调到****厂，在该厂一直在管理岗位，后期申诉人的岗位一直是该厂的第三产业乡镇企业负责人。在1996年8月申诉人到第一被诉人的下属单位办理内退手续，该单位却把申诉人按照待岗职工处理，按照下岗职工的岗位工资38元/月计发，不认可其应有的岗位工资。20xx年12月办理正式退休手续时，也没有认可其正式岗位的岗位工资待遇。
申诉人在借调之前的`工作岗位为批料员，在借调之后的工作岗位是乡镇企业的负责人。xxx厂现在是第二被诉人的下属单位。
综上所述，申诉人根据被诉人关于退休人员、其岗位工资在退休时应当享有的有关规定，申诉人享有仲裁请求所述的权利。为了维护申诉人的合法权益，特向你委申请仲裁，请依法公正裁决。
此致
xxx市劳动争议仲裁委员会
申诉人：xxx
xxxx年xx月xx日
仲裁协议书6
甲方：__________________身份证号码：__________________。
乙方：__________________，身份证号码：__________________。
甲、乙双方本着平等、自愿、互谅互让的原则，经协商一致，就双方相关劳动争议事宜达成如下和解协议，以资共同遵守。
第一条甲乙双方协商一致，甲方一次性向乙方支付经济补偿金共计人民币元整（大写：整），前述款项甲方于本协议签订之日起三日内支付给乙方，乙方承诺不再要求甲方另行支付其他任何款项。
第二条在甲方依本协议约定付清全部款项后，甲、乙双方之间劳动争议相关事宜产生的所有纠纷即告终结，各类款项全部结清，无其他任何未了的争议和事宜。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，不得以本协议作为主张权利的`依据。
第三条乙方已清楚了解本协议所有条款的含义，无异议和不明确之处，愿意按协议约定严格执行。
第四条本协议自双方签字并加盖甲方公章后生效，协议一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方（公章）：__________________
年月日__________________
乙方(签名捺印)：__________________
代表签字：__________________
年月日__________________
仲裁协议书7
甲方(公司)：
乙方：(员工)
兹就乙方解除与甲方劳动关系纠纷事宜，经甲乙双方友好协商一致，达成如下协议，以期共同遵守。
一、对于*****之违纪事宜，甲方已经充分理解到自己的做法确实给乙方造成了不良影响，甲方对此向乙方表示歉意，对乙方因此解除劳动关系之决定不再持有异议。
二、考虑到甲方在乙方工作期间的实际情况，及目前的实际处境，乙方经研究决定向甲方支付一次性补助金，金额为人民币两万元整;乙方支付甲方之补助费用，已经充分考虑了甲方的.实际情况，并且本着以人为本的原则，充分体现乙方对甲方的人文关怀，而做出的一次性补助。
三、本协议书签订后，甲方须在三日内向区劳动争议仲裁委员会对双方间的劳动争议案件提出撤回申请，并且向乙方提供该仲裁委员会制作的撤回申请裁定文书，乙方在收到甲方提供的该裁定文书后当日支付一次性补助费用。
四、乙方将以工资形式支付甲方一次性补助费用，将该补助费用直接存入所代甲方开立的银行存折，甲方或其代理人签收领取该存折后即视为乙方已经履行完毕支付义务。
五、甲方承诺自本协议履行完毕后，甲乙双方之间不再存在任何
其他未了纠纷，甲方承诺不得再以任何理由向乙方主张任何其他民事权利。
六、甲乙双方约定，双方均应积极履行完毕本协议第三条约定的事项，乙方应按约定向甲方或经其特别授权的代理人交付上述约定款项，甲方(或特别授权代理人)收到后应签署收款凭据。如果乙方不按照约定履行付款义务，应该承担相应的违约责任。
七、本协议自双方代理人签字之日起生效。
八、本协议一式四份，双方各执一份，由乙方向有关部门备案二份。
甲方：
年 月 日
乙方：
年 月 日
仲裁协议书8
申诉人：_____，男，白族，_____年7月21日出生，住云南省昆明市官
委托代理人：_____，律师，委托权限为一般授权代理。
被诉人：_____有限公司。
住所：昆明市。
法定代表人：鲁仕泽，_____有限公司董事长。
委托代理人：王其明，律师，委托权限为特别授权代理。
委托代理人：普清红，_____有限公司员工，委托权限为一般授权代理。
申诉人雷天明诉云南路桥股份有限公司劳动争议一案，在本案审理过程中，经申诉人与被诉人协商，自愿达成以下调解协议：
一、20_____年1月至4月由被诉人按每人月工资1898元的基数，对照申诉人实际出勤天数补发所欠工资。
二、外勤补助费按实际出勤天数补发每日20元
三、由被诉人发给申诉人一个月的生活补助费每人800元。
四、_____年5月起至7月止的.社会保险费的缴纳由被诉人负责。
五、申诉人自愿放弃除以上协议以外的其他申诉请求。
本调解书一经双方当事人签收，即具有法律效力。一方当事人不履行调解书确定的义务的，另一方当事人可以申请有管辖权的人民法院强制执行。
首席仲裁员：_____
xx员：_____
仲裁协议书9
甲方：XXXXX
乙方：
(身份证号码：)XXXXX
乙方于XXXX年XXXX月到甲方处工作，至XXXX部门工作，XXXX年离开工作岗位至今。
现由乙方提出，甲、方双方本着自愿的原则协商一致，同意从即日起双方解除劳动关系。乙方须从本协议签订之日起，十个工作日内将社会保险和人事档案关系转移出甲方处，并办理相关离所手续。在乙方办理完上述手续后，甲方为乙方开具《解除劳动关系证明书》，并根据乙方的需要协助乙方向社保局申办失业保险金待遇。
本协议为甲乙双方自愿协商一致签订的'协议。协议从甲乙双方签字(盖章)之日起生效。甲方双方同意在本协议签订，乙方支付XXXXXX元后一个工作日内，到劳动争议仲裁委员会以仲裁调解书的形式予以确认。
甲乙双方在履行完毕上述约定的各项权利义务后，双方之间不再存在任何权利义务关系。任何一方有违反本协议规定的，另一方有权按照国家相关规定处理。
协议一式三份，甲、乙、劳动争议仲裁委各保留一份。
甲方(盖章)：XXXXX
乙方(签字)：XXXXX
XX年XX月日
仲裁协议书10
申请人：XXXXXX（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）
被申请人：XXXX（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）
纠纷简要情况：XX年XX月XX日晚XX时左右，申请人XXXX在被申请人XXXX开办的XXXX拉丝厂工作时，因操作不慎被钢丝将手拉伤，造成其右手小指、无名指及中指被截去的严重后果，并因此花去医疗费共计XXXX余元。哈XXXX拒绝为其支付医疗费用。XXXX在多次于其交涉未果的'情况下，向本调委会提出申请，要求对此事进行调解。
经调解，自愿达成如下协议：
1、由XXXX承担所有的医疗费用XXXXXX元；
2、XXXX与XXXX即日起终止劳动关系及工伤保险关系。
履行协议的方式、地点、期限：
1、本协议签定之时，由XXXX一次性支付XXXX现金XXXX元；
2、在XXXX年XX月XX日前，由XXXX为XXXX付清所有的医疗费用。
本协议一式三份，当事人、人民调解委员会各持一份。
当事人（签名）XXXX
调解员（签名）XXXX
XXXX年XX月XX日
仲裁协议书11
甲方：XXXX有限公司
乙方：XXXX有限公司
甲乙双方经友好协商，就甲方与乙方XX纠纷一案，双方自愿达成如下协议：
甲乙双方因万XXXX申请仲裁一案，由乙方支付给甲方元，双方即达成和解了结此案。案件仲裁费由甲方承担元，由乙方承担元。支付方式：
一、乙方应于年月日前向甲方提交XX材料。甲方应于年月日前就乙方提供的材料按相关法律法规完善手续，乙方在甲方完善手续后立即支付给甲方元。
如乙方未按时提供相关材料给甲方，则乙方应于年月日前支付给甲方元。
二、甲方同意随时按相关法律法规的规定为乙方完善应由甲方负责的手续。
三、乙方于年月日前向甲方一次性支付剩余的'元；
三、仲裁庭以甲方为申请人、乙方为被申请人根据本协议内容制作调解书，调解书不写明仲裁事实和理由；
四、本调解协议一式叁份，甲乙双方各执一份，重庆仲裁委员会存档一份，由甲乙双方签字后生效。
甲方：
乙方：
委托代理人：
委托代理人：
仲裁协议书12
甲方：_______省_______贸易公司
地址：_______省___市___路___号
法定代表人：王______职务：经理
乙方：_______省___县___路___号
法定代表人：于______职务：经理
当事人双方愿意提请___市仲裁委员会按照《中华人民共和国仲裁法》规定，仲裁如下争议：……
双方于______年______月签订购销_________合同。合同履行中，因买方对卖方提供的_________的质量等级提出异议，导致双方发生争议，经协商解决不成。双方一致同意选择___市仲裁委员会依据《中华人民共和国仲裁法》及该会仲裁规则，对双方合同中所涉_________的质量等级和双方如何继续履行合同作出裁断。
附：
仲裁协议书，是当事人双方在争议发生前或争议发生后，达成的将争议提交仲裁委员会仲裁的书面协议。仲裁协议书是仲裁机构办理案件的法律依据。
仲裁协议书的.结构一般由标题、正文和结尾三部分组成：
①标题。它是全文的眉目，语言要高度概括。一般写法有三种：
第一种写法，争议者加文种。
第二种写法，内容加文种。
第三种写法，只写文种。如“仲裁协议”。
②正文。它是全文的主干部分，又是仲裁机关据此审理案件的可靠依据，要求实事求是地将所有争议问题写清楚。
第一，开头：写明因什么间题引起的争议。
第二，中间：双方各自的意见和见解是什么，提交何地、何机构进行仲裁。
第三，最后：双方的共同要求是什么，包括确定仲裁程序规则，明确仲裁裁决的效力，协议多少份，各执几份。
③结尾。双方各自署名盖章，并具日期。
仲裁协议书13
甲方：XXXXXXXX公司，法定代表人：XXX，住址：XXXXXX。
乙方： XXX，身份证号： XXX，联系电话：XXX。住址：XXX。
甲、乙双方就XXX相关纠纷事宜，在双方平等自愿、协商一致的基础上，达成如下协议，以资共同遵守。
第一条 甲方一次性支付乙方人民币共计XXX元整（大写：XXX元），此费用包括但不限于包括XXX费XXX元、XXX费XXX元。除此之外，乙方不得再向甲方索要任何其他款项。
第二条 甲方同意于本协议生效次日起XXX个工作日内向乙方一次性付清本协议第一条规定的款项，同时乙方向甲方出具合法收据。
第三条 乙方XXX(或其代理人XXX)系XXX，系完全民事行为能力人并承诺具备全权处理本协议约定事宜的权利。
第四条 在甲方依本协议约定付清全部款
项后，甲、乙双方之间就XXX相关事宜产生的所有纠纷即告终结，双方再无其他纠纷。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项。乙方不得以本协议作为其主张权利的依据。
第五条 甲乙双方为达成和解的目的做出妥协所签订的协议及所涉及的对案件事实的`意见，不得在其后的诉讼或仲裁中作为对甲方不利的证据。
第六条 除本协议另有约定外，任何一方未经双方书面协商一致不得单方修改或解除本协议。
第七条 甲、乙双方须严格遵守本协议。任何一方不得违反本协议的约定。否则，违约方须向守约方支付￥元的违约金作为补偿。
第八条 乙方身份证复印件、领取款项签字表或收据作为本协议的附件。本协议的附件与本协议具有同等法律效力。本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。
第九条 本协议的生效、修改、解除、解释等适用中华人民共和国现行的法律法规。本协议在签署、履行等过程中出现的任何争议，均由双方友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向北京市朝阳区人民法院起诉。
第十条 本协议一式贰份，甲、乙双方各执壹份，自双方授权代表签字或盖章之日起生效。
甲方（盖章）：
乙方：
授权代表：
授权代表：
年 月 日
年 月 日
仲裁协议书14
我们双方愿意提请××仲裁委员会根据其仲裁规则仲裁解决如下争议：
一、(争议内容)
1．_____________________
2．_____________________
3．争议的事项及其所产生的法律关系
二、我们同意仲裁裁决是终局的，对双方均有约束力。
甲方(名称)乙方(名称)
法定代表人签章 法定代表人签章
日 期 日 期
仲裁补充协议书范本
根据《中华人民共和国仲裁法》，我们经过协商，愿就________年____月____日签订的'__________合同第__________条约定的仲裁事项，达成如下补充协议：
凡因执行本合同或与本合同有关的一切争议，申请_________仲裁委员会仲裁，并适用__________仲裁委员会仲裁规则。___________仲裁委员会的裁决是终局的，对双方都有约束力。
当事人名称(姓名)：当事人名称(姓名)：
法定代表人：法定代表人：
签名(盖章)：签名(盖章)
年 月 日 年 月 日
仲裁协议书15
甲方：__________
乙方：__________，性别__________，__________岁，生于__________，住址：__________身份证号码：__________
经人介绍，__________年__________月中旬，乙方在甲方承包工地干活，从事杂活顺便给工人做饭。__________月__________日上午__________时，乙方在工地北面马路上干活时，头顶上方的防护棚架子倒塌他不幸被砸中，腿受力导致腿骨折、韧带断裂，后乙方被送往小店人民医院，经医院诊断为：左侧腓骨中下1/3闭合性骨折、左侧下胫腓联合分离，又转到中铁十七局集团中心医院行左腓骨切开复位内固定术，现病情基本稳定，生活起居能够自理，医生建议回家修养。
双方依照相关法律法规之规定，遵照平等自愿、诚实信用、协商一致的.原则，就乙方在干活时遭受意外伤害有关事宜达成协议如下，并承诺共同遵守：
一、双方就乙方在干活时遭受意外伤害事实无异议。双方均同意依照国家相关赔偿标准的法律规定进行赔偿。
二、甲、乙双方同意一次性解决该意外伤害赔偿事宜。甲方同意赔偿乙方医药费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、营养费、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金等共计60000元(陆万元整);
三、支付方式：于双方签订本协议之时，甲方支付乙方现金60000元(陆万元整);
四、甲方履行完毕给付义务后，乙方不得再以任何理由要求甲方承担任何赔偿或补偿责任或者就该事宜进行举报、上访、提起仲裁或者诉讼;
五、本协议一式二份，甲乙双方各执一份。
六、本协议经甲乙双方及见证人签字或者盖章后即生效。
甲方(签字)：__________乙方(签字)：__________
__________年__________月__________日__________年__________月__________日
见证人(签字)：__________
签订地点：__________
仲裁协议书16
甲方：____________________
乙方：____________________
根据《中华人民共和国律师法》和有关律师代理业务收费管理办法的规定，经甲、乙双方友好协商，达成协议如下：
一、甲方委托乙方并指定_______律师、_______律师作为甲方的仲裁代理人。乙方接受甲方的委托并同意甲方的`指定。
二、委托事项
作为甲方的委托代理人代理甲方调查、了解有关情况并拟定有关甲方与_____纠纷案的解决方案以及提起、进行并完成甲方与_____的仲裁活动。
三、委托权限
甲方授权乙方在合同第四条约定的委托期限内享有以下权利：
1.调查、收集与本案有关的证据材料；
2.参加调解工作；
3.出庭参加仲裁；
4.查阅、复制并保留与委托事项有关的材料。
5.拟定有关解决纠纷的方案
四、委托期限
自本合同生效之日起到乙方完成全部委托事项或甲方解除对乙方的委托之日止。
五、代理费的支付
甲方同意向乙方支付代理费_____元，支付方式为：___________________________
六、甲方的权利、义务：__________________________________________________
七、乙方的权利、义务：__________________________________________________
八、其它约定：__________________________________________________________
九、本合同一式三份，自双方签字，盖章后生效。
甲方：____________________乙方：____________________
法定代表人:_______________法定代表人：______________
时间：_____年_____月____日时间：_____年_____月____日
仲裁协议书17
订立合同双方：_______________
托运人：________________
承运人：________________
托运人详细地址：________________
收货人详细地址：________________
根据国家有关运输法律法规的规定，双方经充分协商，就________(货物名称)运输事宜达成如下协议：
一、货物名称、规格、数量、价款(可以列表写明，也可以用文字直接表述)。
二、货物的包装(写明包装的条件、标准等内容)。
三、货物的起运地点：
货物的到达地点：
四、货物承运日期：
货物运输期限：
五、货物运输质量及安全要求：
六、货物的.装卸责任及方法：
七、收货人领取货物及验收办法：
八、运输费用及结算方式：
九、托运人是否声明价格，是否办理货物运输保险或保价：
十、双方当事人的权利义务：
十一、违约责任：
十二、本合同一式________份，合同双方各执一份，送单位存查________份。
十三、合同争议的解决方式：凡因本合同或与本合同有关的一切争议,均应提交惠州仲裁委员会，按照申请仲裁时该会实施的仲裁规则进行仲裁，仲裁裁决是终局的，对双方均有约束力。
十四、本合同自双方签字之日起生效。
托运人：________________承运人：________________
代表人：________________代表人：________________
地址：________________地址：________________
电话：________________电话：________________
开户银行：______________开户银行：______________
账号：________________账号：________________
仲裁协议书18
甲方：__________________身份证号码：__________________
乙方：__________________身份证号码：__________________
甲方因与乙方劳动人事争议纠纷一案，现双方经友好协商，在平等自愿的情况下，达成如下和解协议：
一、对于XXXX劳动人事争议仲裁委员会仲裁裁决书（XXX仲字【20xx】XX号）裁决的事项不再履行。
二、双方确认乙方与甲方解除劳动合同关系。
三、甲方在签订本协议后向乙方一次性支付所有款项，合计人民币----元，大写----万元整。前款约定款项，包括但不限于法律所规定的甲方承担的工伤待遇、解除劳动合同关系的一次性经济补偿金、甲方应承担的各项社保费用，乙方工资及其他各项费用。
四、乙方承诺：本协议为甲、乙双方解决双方劳动人事争议纠纷所产生的法律后果的.一次性终局处理协议。双方之间基于劳动关系产生的权利义务消灭，乙方不得再以任何方式向甲方主张权利（包括但不限于申请劳动仲裁、诉讼等方式），双方的劳动争议纠纷一次性了结，再无任何争议。
五、双方在签订本协调协议后，不得向第三方泄露本调解协议的内容，否则由责任方承担由此给对方造成的一切损失。
六、本协议一式贰份，甲乙双方各执一份，自双方签字或盖章起生效。
甲方：__________________乙方：__________________
委托代理人：__________________
（签字或盖章）
签订日期：__________________
年月日__________________
仲裁协议书19
甲方：xxx（姓名或者名称、住址）
乙方：xxx（姓名或者名称、住址）
甲乙双方就xxx（写明仲裁的事由）达成仲裁协议如下：
如果双方在履行xx合同过程中发生纠纷，双方自愿将此纠纷提交xxx仲裁委员会仲裁，其仲裁裁决对双方有约束力。
本协议一式三份，甲乙双方各执一份，xxx仲裁委员会一份。
本协议自双方签字之日起生效。
甲方：xxx（签字、盖章）
乙方：xxx（签字、盖章）
仲裁补充协议书
根据《仲裁法》，我们经过协商，愿就 年 月 日签订的 合同第 条约定的.仲裁事项，达成如下补充协议：
凡因执行本合同或与本合同有关的一切争议，申请仲裁委员会仲裁，并适用《仲裁委员会仲裁规则》。
仲裁委员会的裁决是终局的，对双方都有约束力。
当事人名称（姓名）： 当事人名称（姓名）：
法定代表人： 法定代表人：
签字（盖章） 签字（盖章）：
年 月 日 年 月 日
仲裁协议书20
申请人：________，男，1982年8月12日生，汉族。
工作单位：山西省____县________公司。
用工性质：聘任制。
住址：山西省____县____镇____村。
被申请人：山西省________公司
地址：山西省________县
劳动仲裁请求事项：
1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。
2、请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用，合计105000元。
具体如下：
1、一次性医疗补助金3000元×18月；
2、一次性就业补助金3000元×9月；
3、一次性伤残补助金3000元×8月。
事实与理由：
20xx年8月6日申请人在被申请人处作业时腿部严重受伤。经和顺县人民医院诊断为左胫腓骨粉碎性骨折、左小腿多处软组织擦伤。被申请人对申请人的伤势进行了治疗及护理，同时认定为工伤。在被申请人的.组织下，申请人于20xx年1月经榆次市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。
由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤保险待遇，给申请人带来极大的伤害。为维护申请人的正当权益，特向劳动仲裁委员会提出申诉，请求支持申请人的请求！
此致
________县劳动仲裁委员会
申请人（签名）：________
________年________月________日
附件：
1、申请书副本1份
2、身份证复印证一份
3、劳动合同一份
4、医疗证实材料及相关医药材料。
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