因果关系鉴定申请书

因果关系鉴定申请书（通用7篇）

　　在现在的社会生活中很多场合都离不了申请书，申请书可以使我们的愿望得到合理表达。相信许多人会觉得申请书很难写吧，下面是小编精心整理的因果关系鉴定申请书，供大家参考借鉴，希望可以帮助到有需要的朋友。

　　因果关系鉴定申请书 1

　　申请人：XXX，男，XX年5月1日生，汉族，居民，住XX村。手机号码：XXX。

　　被申请人：XXX，男，XX年2月3日生，汉族，居民，住XXX村。手机号码：XXX。

　　申请事项：

　　申请法院指定司法鉴定机构对本案被申请人XXX在医院治疗疾病与本次交通事故是否存在因果关系进行鉴定。

　　事实与理由：

　　被申请人诉申请人机动车交通事故责任纠纷一案，贵院已立案。被申请人老年性脑改变、急性肠炎、低钠低钾血症、高尿酸血症、高甘油三脂血症、慢性鼻窦炎、右侧硬化型乳突并少许炎症、癫痫等疾病到医院治疗，申请人认为被申请人治疗自身疾病非事故引起，所产生的费用不属申请人就本事故的理赔范围，理由如下：

　　1、本次事故导致被申请人脚部受皮外伤，并没有造成原告老年性脑改变、急性肠炎、低钠低钾血症、高尿酸血症、高甘油三脂血症、慢性鼻窦炎、右侧硬化型乳突并少许炎症、癫痫等疾病；

　　2、事故事发时间为20xx年8月12日，急诊时明确现病史为三轮车压致左下肢麻木，无人事不醒、无大汗淋漓、无头晕头痛、无恶心呕吐、无胸闷气促、无腹胀腹痛、无二便失禁，左下肢活动受限并未记载有其他症状。体格检查时也发现老年性脑改变、急性肠炎、低钠低钾血症、高尿酸血症、高甘油三脂血症、慢性鼻窦炎、右侧硬化型乳突并少许炎症、癫痫等疾病，而癫痫记载是在20xx年12月份，相差多达4个月之久，完全可以推断被申请人伤情与原告无关，上述的`其他疾病也与原告无关。被申请人只是借着本次交通事故一并进行治疗和检查。

　　综上，申请法院指定司法鉴定机构对本案被申请人的老年性脑改变、急性肠炎、低钠低钾血症、高尿酸血症、高甘油三脂血症、慢性鼻窦炎、右侧硬化型乳突并少许炎症、癫痫等疾病与本次交通事故是否存在因果关系进行鉴定。

　　此致

XXX人民法院

申请人：xxx

　　xx年xx月xx日

　　因果关系鉴定申请书 2

　　申请人：xxx，单位名称：xxx，住所地：xxx。法定代表人：xxx，职务：xxx，联系电话：xxx。

　　请求事项：

　　申请贵院依法委托司法鉴定机构对原告腰部损伤（活动度丧失10%评定为十级伤残）与本次交通事故是否有因果关系进行鉴定，若有因果关系，请鉴定损害参与度比例。

　　事实和理由：

　　原告诉被告及申请人机动车交通事故责任纠纷一案，业经贵院受理。原告主张：因交通事故受伤住院，诊断为腰椎骨折L3、重度骨质疏松、阵发性心房颤动。申请人认为：重度骨质疏松是一种慢性、陈旧性疾病，并非本次交通事故造成。且原告提交的早年门诊病历显示，早已患有心脑血管疾病，故申请人认为原告损伤与本次事故不存在因果关系。

　　为维护申请人的合法权益，特向贵院申请指定司法鉴定机构对原告肢体损伤与本次交通事故是否有因果关系进行鉴定，若有因果关系，请鉴定参与度比例。同时申请人要求派人参加全部鉴定过程。

　　此致

xxx人民法院

申请人：xxx

　　xx年xx月xx日

　　因果关系鉴定申请书 3

　　申请人：x公司，住址：q区大西路平安大厦

　　负责人：李x职务：总经理，电话：xx

　　被申请人：付x，女，汉族，生于1952年7月11日，住址：xx城市振兴路26号。

　　申请事项

　　1、申请法院指定司法鉴定机构对本案被申请人付x的眼部coats病与本次交通事故是否存在因果关系进行鉴定。

　　2、如存在因果关系，本次事故对被申请人付x的眼部coats病原因力大小进行分析。

　　3、重新对伤残等级进行重新鉴定。

　　事实与理由

　　被申请人诉申请人机动车交通肇事责任纠纷一案，贵院已开庭审理。被申请人因眼部伤提出司法鉴定，经Y城市正骨医院司法鉴定所鉴定，被申请人眼部因交通事故导致八级伤残。申请人认为伤残鉴定存在重大疑点，理由如下：

　　1、本次事故导致被申请人是腿部受伤，并没有撞击面部。住院期间均是骨科病房。

　　2、本次事故事发时间为20xx年8月份，住院时进行体格检查时并未记载有眼部受伤，眼部检查为正常。而病案记载眼部检查出伤情是在20xx年10月份，相差多达2月之久，完全可以推断被申请人眼部伤情早已存在，被申请人只是借着本次交通事故一并进行治疗和检查。

　　3、根据Y城市中心医院病案记载，以及根据医疗常识，被申请人为眼部coats疾病，Coats病又称为外渗出性视网膜病变或外层出血性视网膜病变。病因尚不十分清楚。好发于青年男性，约占70%左右，大多数为儿童和青少年。1岁即可发病，也有报告70岁发现者。90%发病在20岁以下。常为单眼发病。其特点为眼底呈现大量白色或黄白色渗出，有成簇胆固醇结晶沉着和出血。血管呈梭形或球形扩张。晚期可产生视网膜脱离，并发性白内障、甚至继发性青光眼等。据此推断，眼部coats疾病为病变引起，是慢性病，并非一次事故突发引起，因此被申请人的眼部coats疾病并非由本次事故引起。

　　4、Y城市正骨医院司法鉴定所在没有任何医疗机构证明被申请人眼部疾病是由交通事故引起的情况下，主观认为被申请人眼部疾病是由事故引起，片面依据局部病情推断伤残等级，违背交通事故鉴定的基本原则。需要注意的是，原告出示的中国医科大学这样的权威医院，也没有认定被申请人的眼部疾病是本次交通事故引起的。

　　5、鉴定结论依据规定“头面部损伤致：a)一眼盲目4级以上;”的规定，评定付x为8级伤残，申请人认为鉴定报告对此伤残的评定分析说明不足，并没有对一眼盲目4级以上的'标准和界限进行界定，也没有对该盲目是交通事故所致的后遗症进行分析说明。与眼部的伤残评定标准还有以下规定：

　　4.8.2b)一眼视野接近完全缺损(直径小于5°);

　　4.9.2头面部损伤致：

　　a)一眼盲目3级以上;4.10.2头面部损伤致：

　　a)一眼低视力1级;

　　b)一侧眼睑下垂或畸形;

　　c)一眼视野中度缺损(直径小于60°);

　　鉴定报告如不能进行充分分析说明，以排除其他相关标准的适用，难以让人信服。

　　综上，申请法院指定司法鉴定机构对本案被申请人付x的眼部coats病与本次交通事故是否存在因果关系进行鉴定。如存在因果关系，本次事故对被申请人付x的眼部coats病原因力大小进行分析，并重新对伤残等级进行重新鉴定。

此致

xxx城市人民法院

申请人：xx公司

　　20xx年8月7日

　　因果关系鉴定申请书 4

　　出生年月：20xx年x月xx日。

　　地址：xxx庄村55号。

　　联系电话：xxxxxxx

　　被申请人：郑州大学第一附属医院。

　　治疗经过：

　　20xx年x月xx日，申请人被打伤面部，20xx年x月xx日到被申请处入院诊断治疗，经被申请处ct检查诊断意见为：左侧下颌骨骨折，20xx年x月xx日下午，被申请处医师龚建民为申请人进行手术，术后，申请人一直无法张嘴，张口爱限，住院22天，申请人一直未见好转，而且面部已无感觉，但被申请人却执意让申请人回家休息，20xx年x月xx日，申请人输出院手续，申请人回家后，病情越来越严重，后于20xx年x月xx日，申请人到北京中国人民解放军医院进行检查，给该医院步荣发及布静秋医生诊断为：左侧髁状突粉碎性骨折伴张口受限及疼痛，左侧面褆神经损伤。现在申请人已面瘫而且听力明显下降，张口受限。

　　在郑州大学第一附属医院的入院诊断记录专科检查已写明，口腔状张口受限，开口型正中，颌面部，双侧颌面对称，给过诊院手术后，申请人伤未治愈，而且病情加重，又因为手术导致申请人增加了新的病症，被申请人处手术明显存在严重错误。

申请人：

　　20xx年xx月xx日

　　因果关系鉴定申请书 5

　　申请事项：

　　申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定。

　　事实和理由：

　　20xx年xx月xx日，申请人到被申请人处就诊，经b超探察为胆结石，并住院接受被申请人的腹腔镜取石手术建议。20xx年xx月xx日，申请人接受了腹腔镜取石手术。20xx年xx月xx日，申请人被开腹修补胆总管及左右肝管失败。20xx年xx月xx日，申请人因胆管损伤，腹腔感染，双侧胸腔积液，切口及重复切口感染严重及重度贫血，重度营养不良转至昆明医学院第二附属医院干疗外科抢救。经长达60多天的全力抢救和治疗后，保住了性命。现在康复阶段，半年后需要再进行胆肠吻合手术。根据上述事实，申请人认为：

　　一、20xx年10月x日，申请人被推进手术台，接受腹腔镜取石手术，术中发现石头过大（直径超过3cm），被申请人没有及时改变手术方案，仍然用直径仅为0.3--1cm的腹腔镜野蛮取石，造成申请人总胆管及左右肝管断裂，而被申请人并未及时进行修补就结束了手术。被申请人违反医疗常规，未对申请人做细致全面的正确诊断而盲目手术，术中发现问题也未及时调整手术方案，以直径0.3--1cm的腹腔镜头去取直径大于3cm以上的'结石，毫无客观依据，凭借主观臆断，盲目蛮干，草率从事。导致申请人胆肝管损伤的事实充分说明了是被申请人的过失行为所致。

　　二、20xx年xx月xx日，申请人开始出现胆漏并黄疸症状，被申请人对申请人进行了开腹缝补胆管手术，荒唐的是，被申请人不能胜任胆管修补手术，却坚持开腹。后以未找到胆管为由，没有进行胆汁引流，又将切口缝合，导致申请人出现重度腹膜炎合并双侧胸腔积液。在既不请示上级医生，又不及时将申请人转院的情况下，任由申请人在病房中躺了三天，直至病情加重濒临死亡，不得已术后第二天就离开病房前往个旧的被申请人主管医生才匆匆赶回医院，将申请人转至昆明医学院第二附属医院干疗外科，经过全力抢救入院60多天后才保住了性命。这一损害结果，完全是被申请人违反了技术操作规范和医疗常规所造成的。而被申请人主管医生也严重违反了《中华人民共和国执业医师法》，没有尽职尽责为患者服务。

　　三、术后被申请人未及时进行切口清创和引流，导致申请人的切口及重复切口出现重度感染，被申请人未尽到应尽的医治和护理义务，是造成申请人人身多重损害的主要原因之一。

　　四、被申请人未履行告知义务，在明知申请人病情已经很严重的情况下，没有及时告知可能出现的严重后果，使申请人在不知情的情况下，接受了草率的治疗和护理，造成申请人身体损害，病情迅速恶化，濒临死亡的边缘。综上所述，被申请人及工作人员严重不负责任，违反医疗及护理常规，诊查失误，手术错误，抢救不力，未及时做出转院处理，未履行告知义务，造成申请人人身损害，病情恶化（虽经抢救脱离危险，但还需要再进行一次胆肠吻合手术。）因果关系明显。鉴于以上事实和理由，为了更加清晰明确地证实被申请人的过错行为，特提出医疗事故鉴定申请，请求贵局给予依法鉴定。

申请人：xxxx

　　20xx年xx月xx日

　　因果关系鉴定申请书 6

　　申请人：xxxx，xx，出生xxxx，xx，现住xxxx区

　　被申请人：xxxx，xx。

　　申请事项

　　1，请求对被申请人患有的自身免疫性溶血性贫血及白细胞减少与申请人为被申请人注射的双黄连注射液和磷霉素钠混合配制剂有无因果关系。

　　2，如有因果关系，请求依法明确此混合配制的药物注射到体内对所出现的上述后果的参与度及持续时间的长短。

　　3，如没有因果关系，请求依法明确自身免疫性贫血及白细胞减少的原因。

　　事实与理由

　　xx年xx月xx日，被申请人因‘咽痛、咳嗽、周身不适’到申请人负责的xxxx区xxxx镇英窝村卫生室就诊。通过一系列检查后，初步诊断：上感。申请人为被申请人抗感染治疗。用药第三天，在被申请人要求换药的请求下，申请人为被申请人注射了磷霉素钠与双黄连注射液的混合剂（诊断与注射用药详见用药处方及病历）。无效后去上级医院。

　　xx年xx月xx日，被申请人住入中国医科大学附属第二医院，同年xx月xx日出院，被诊断为‘自身免疫性溶血性贫血、白细胞减少’。

　　xx年xx月xx日，被申请人以医疗损害赔偿为由向法院起诉要求申请人承担责任。xx年xx月xx日，沈阳市医学会认为：该患者自身免疫性溶血性贫血及白细胞减少与感染后免疫功能紊乱，导致严重抗自身血细胞抗体有一定关系，做出‘本例不属于医疗事故’的鉴定结论。被申请人不服，向xxxx省医学会提出重新鉴定申请。xx年xx月xx日，xxxx省医学会做出鉴定：患者继发性免疫性溶血性贫血和白细胞减少与用药方法不当（指申请人将磷霉素钠与双黄连注射液的混合配制）有一定关系，故认定‘本例构成四级医疗事故’，申请人负责的卫生室承担次要责任。

　　申请人认为，xxxx省医学会的鉴定结论缺少医学依据。被申请人患有的`是自身免疫性溶血性贫血及白细胞减少，而不是药物性溶血性贫血，此病完全是自身免疫功能的问题，是免疫功能紊乱所产生自身抗体，结合在红细胞表面或游离在血清中，使红细胞致敏，或激活补体，红细胞过早破坏而发生溶血情贫血，白细胞减少在停药后即恢复，如长期白细胞减少也是一种虚劳范畴。而本例被申请人只用了一次双黄连与磷霉素钠混合制剂，也不可能导致如此长期和严重的后果。现被申请人又次起诉，要求申请人承担xx年住院的费用，为避免日后无休止的诉争，申请人特向贵院提出司法鉴定申请，请求对申请事项中的各项进行司法鉴定，望准许。

申请人：

　　xx年xx月xx日

　　因果关系鉴定申请书 7

　　申请人：

　　住址：

　　申请事项。

　　请求对南川区人民医院与徐红梅医疗纠纷中的医疗过错进行鉴定。

　　事实与理由。

　　20xx年8月13日，重庆市医学会受南川区人民法院委托，对“徐红梅医疗事故争议”进行医疗事故技术鉴定，并作出重庆医鉴《医疗事故技术鉴定书》。申请人认为，该鉴定书不足以成为本案的判案依据。理由如下：

　　一、申请人在一审中主张的最根本的法律关系是“过错赔偿”，这应该是法院委托鉴定的重点，而不是“徐红梅医疗事故争议”委托鉴定。申请人在一审诉讼中，主要是追究南川区人民医院的医疗过错，而一审法院直接以“徐红梅医疗事故争议”为由委托重庆市医学会进行鉴定，显然有误导当事人的意思，是欺负申请人不懂法律、不懂医疗诉讼程序的恶劣行径，是司法不公正的表现。

　　二、重庆医鉴[20xx]022号《医疗事故技术鉴定书》在鉴定意见中表述的医方过失行为与鉴定结论自相矛盾，其过错与死亡损害后果的因果关系的表达严重不符合客观逻辑。

　　羊水栓塞的死因是否可以掩盖医疗机构的一切过错责任？徐红梅发生羊水栓塞死亡后果与整个手术诊疗过程究竟有没有关系？是否徐红梅此次手术必然会发生羊水栓塞？申请人认为：徐红梅作为39岁高龄产妇，有前二次剖宫史，目前是实施第三次剖宫术，本来发生各类产科并发症的机率就较大，而医方在主观意识上并没有将徐红梅列入高危产妇，也没有配备足够应对高危产妇的技术力量来实施本次手术，甚至连最常规的术前多项必要的检查也是延用十天前的产检结果，正所谓“意识决定成败”——医方的主观轻率意识是造成徐红梅发生羊水栓塞死亡的主观因素，应当承担主要或完全责任。任谁都可以看出，重庆医学会下达的“一级甲等医疗事故，医方承担轻微责任”的鉴定结论与医方存在的过失之间是不符合逻辑的，我们有理由认为：医学会是站在医疗机构的立场上给予的结论，是一种对医疗机构过失的保护行为，因此需要重新对医方过错责任程度进行司法鉴定。

　　三、重庆医鉴《医疗事故技术鉴定书》鉴定有遗漏。在鉴定现场，医患双方当事人不论用口述还是书面提出，均应成为专家鉴定的参考，患方当时曾口头提出医方在手术前未对徐红梅做血常规、尿常规、b超、心电图等一系列的术前常规检查，而是采用十天前徐红梅在该院检查的结果作为手术依据（详见病历），这符合诊疗法规吗？但在《鉴定书》中，专家只字未提。——这些常规检查延用十天前的结果是否符合诊疗规范？如果不符合诊疗规范，是否属于术前准备不充分的过失范畴？这需要在过错责任鉴定中进一步鉴定。另外，医方在手术过程中，在对病人实施所谓的`抢救过程中，让病人家属签署了两份病危通知书，这是怎么回事？合符诊疗规范吗？如果不符合规范，是否涉嫌病历造假？这些疑问也需要在司法鉴定中予以鉴定。

　　四、通过对羊水栓塞病理的研究而得出的几点推断。

　　大家都知道羊水栓塞是羊水进入母体循环引发的产科并发症，但羊水在一般情况下是很难进入母体循环的，除非达到下列条件：

　　1、损伤：产程中，宫颈扩张过程过速或某些手术操作损伤宫颈内静脉或剥离胎膜时蜕膜血窦破裂。

　　2、过高的宫内压：不恰当或不正确地使用缩宫素以致宫缩过强。另外在第2产程中强力压迫子宫以迫使胎儿娩出，这些都是人为地导致afe的重要因素；而双胎、巨大儿、羊水过多则系病理性因素的宫腔内压过高而使羊水经破裂的胎膜从开放的血窦进入母体血循环。

　　3、某些病理性妊娠因素：胎盘早期剥离、前置胎盘、胎盘边缘血窦破裂，羊水可经破裂的羊膜及已开放的血窦进入母血循环。

　　综上所述，一审法院仅以重庆医鉴《医疗事故技术鉴定书》作为唯一依据来判决本案，让医方在徐红梅的死亡后果中只承担轻微责任，于法理不通，于情理更是不通。今为维护申请人合法权益，特请求重庆市第三中级人民法院委托司法鉴定，请予批准。

委托人：

　　20xx年6月7日

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