医保管理制度15篇【优选】
在现在社会，制度起到的作用越来越大，制度是指在特定社会范围内统一的、调节人与人之间社会关系的一系列习惯、道德、法律(包括宪法和各种具体法规)、戒律、规章(包括政府制定的条例)等的总和它由社会认可的非正式约束、国家规定的正式约束和实施机制三个部分构成。到底应如何拟定制度呢？以下是小编为大家收集的医保管理制度，欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。
医保管理制度1
一、总则
1、为保障我市参保人的合法权益、享受便利的购药服务，我公司根据《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》、《深圳市医疗保障定点零售药店服务协议书》、《深圳市医疗保障信用评价管理办法（试行）》等法规规章及相关政策，特制定本公司医保管理制度。
2、门店全体员工必须严格遵守《中华人民共和国药品管理法》，严格执行国家、省、市医疗保险政策、规定，特别要认真宣传并严格遵守医疗保险药品用药服务的各项规定，保障门店医保药品管理符合规范。
3、门店店长全面负责指导、督促、检查医保日常工作。执业药师负责处方审核、药品销售登记和指导合理用药工作。营业员负责医保的日常操作。全店人员共同努力为参保人员提供医保药品的配药率和配售药服务，全部药品必须规范定价、质量合格、安全有效。保证参保人员能及时购买到此类药品。
4、门店各级人员要积极配合医疗保险监督管理部门日常监督和调查工作，包括提供药品处方、药品购进验收销售记录、调剂记录、票据、与票据相对应的清单、台帐、购（代购）药登记等有关资料，并确保所提供材料的真实、完整和及时。
5、全体人员要认真研究掌握药品管理法律法规、医疗保险政策和规定、药品专业知识，全心全意为参保购药人员服好务。
二、医保药品办理制度
A、请货管理制度
1、全部药品必需由公司统一调入，不得自行从其它渠道采购。
2、门店请货打算由门店采购员通过计算机系统生成，经店长审核同意系统上传总部。请货数量应该根据顾客需求、门店销量、单品潜力等实践情况合理确定，单请单进。
3、该请货打算经店长审核同意后，系统自动生成此类药品请货记录，内容包括药品的通用名称、产地、规格、生产企业、数量、请货日期等。
4、该请货打算如打算不当，造成谋划断档、商品积压、滞销或近效期等，门店承担相应义务。
B、验收办理制度
1、此类药品到货，收货人员首先查验随货同行单，核对件数、数量。收货人员与运输员交接后，准备验收。属冷藏药品到货，收货人员检查运输方式和运输过程的温度，如不符合规定，必须拒绝收货。
2、验收人员对照公司配送随货同行单，在待验区验收，逐批核对药品实物，做到票、帐、货相符。属冷藏药品的，在冷藏柜待验区验收，并需在规定时间内验收完毕。
3、核对药品的通用名称、规格、数量、批号、有效期、生产企业、供货单位、收货单位、收货地址等项内容；
4、检查药品包装表面质量是否符合划定，有无药品破损、短缺等问题。3。验收人员必需做到未见到随货同行单拒收；通用名称、规格、批号、有效期、生产企业、供货单位、收货单位、收货地址批号票货不符拒收；药品包装表面质量不否符合划定拒收。
5、验收员通过公司计算机系统查验同批号药品《检验报告单》。4。验收进口药品的包装、标签应当以中文注明品名、主要成份和注册证号，并有中文说明书。
6、验收发理想货与随货同行单不符（基础信息、数量、批号、效期）、破损、近效期等问题，经与物流部确认后，可按配送差别处理。6。药品验收合格后，验收人员应在随货同行单上签字确认，作为门店验收凭证保存备查。
7、验收员完成验收的同时在系统中确认入库，系统自动生成此类药品验收记录，包括药品的通用名称、剂型、规格、批准文号、批号、生产日期、有效期、生产厂商、供货单位、到货数量、到货日期、验收合格数量、验收结果、差异数量、差异原因、验收人及验收日期等内容。
8、此类药品每次的进货票据（随货同行单）必须单独管理，确保有据可查，与清单须对应一致（验收记录）
C、配售操作流程
1、参保人员购药由门店执业药师负责接待，并监管药品配售全过程。
2、资格审核：
审核参保购药人员的社会保障卡、定点医院医保医师开具的处方等，当人卡不符合、姓名不一致等不符合要求情况发生时，由执业药师向参保购药人员说明情况，不预配售。
D、处方审核：
1、审核处方医院、购药者姓名、医师签章、种类、用法用量、配伍及期限等
2、处方医师必需是该定点医院的医保医师，处方须有医师的签名或盖章，否则视为无效处方。
3、处方自开具之日当天有效，特殊情况需要延长有效期的，有效期不得超过3天。处方一般最长不得超过30日用量。
4、处方不得随意涂改，如有更改，须经原处方医师在更改处签章。
5、对有问题的处方，不得擅自更改，需经原处方医师更改，重新签字后方可调配。
6、处方誊写要有明确的临床诊断、开具日期等。
7、规定必须做皮试的`药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定。
8、药品名称（通用名）、剂量、规格、用法、用量的书写要准确规范。
9、审核处方合格，执业药师在处方上签字后方可配售
E、收款：
1、营业员根据执业药师审核合格的处方和参保购药人员意向，并指导购药人到收银台交款，数量不得大于处方量。
2、参保购药人员，购药一律用现金结算，购药结束，需向门店索取专用药品贩卖单子、并在单子底联上签字。
F、验票付药：
1、营业员应在顾客交款后核对其购药单子无误后，按票信息将药品托付顾客。
2、对冷藏药品，先要指导顾客阅读《冷藏药品保存知情同意书》，并在《同意书》上签字。再核对单子后，按单子信息，将所售冷藏药品从冷藏柜中取出，迅速按需装入预冷好的便捷保温箱交予顾客，并提醒顾客冷藏保存。
F、购药登记：
1、请参保购药人员在购药记录上按要求登记购药情况（药店名称、购药时间、药品名称、规格、剂量、数量、用法等）并签名。
2、参保购药人员本人不能前来时，代购人必须出示参保患者及本人的身份证并对代购人的身份证号码、姓名、购药时间、联系电话等进行登记，并要在购药记录上签名。
三、财务管理制度
1、要求参保购药人员，使用社保卡或电子医保卡结算，个人账户不足以支付的补充现金支付，购药结束，向参保人员提供电脑小票和医保记账清单、并请参保人员在清单上签字并留下电话号码。
2、对医保销售金额前50位的药品，门店必须做到每日动态盘点，每月全盘，确保时时账货相符，票货相符（即入库与验收记录、随货同行单相符，配售与销售记录、销售票据、参保人员购药登记相符）。
3、对参保购药人员建立档案，包括购药记录、定点医院医保医师开具的处方，专用药品销售票据，实施档案化管理。
4、加强的票据管理，其领取、使用、保管、核销等接受公司财务部统一监督管理。门店必须规范管理好票据，有序存放，以备核查。5、在门店收银和财务管理等事务中，各级人员必须严格遵守医疗保险相关各项规定。
四、医保人员办理制度
1、全体员工穿门店统一工装、佩戴胸卡、仪表端正、准时上岗、不离岗、不干私活。
2、配售药品时核准姓名、药名、数量、讲清用法用量。同时，提醒顾客核对品名规格、单位、数量、单价、金额合计。
3、热忱服务，一视同仁；语气温和，立场和蔼；文明用语，保密隐私；沉着冷静，避免矛盾；照章操作，严防差错。
4、接处方时说：“请您稍等”、“请您出示社保卡”等。发药时说：“药已配齐请您复核”、“请按说明书服药，如有疑问，请与本店药师联系”等。
5、不得说服务忌语，包括“不知道”、“药没有，找医生重新开处方”、“我没有办法解决”、“不行”等等。
6、门店配备执业药师，药师资质证明必需在营业店堂的显著位置明示。当执业药师变更时，及时上报医保监管部门并及时保护药师信息。7、执业药师必需在职在岗，上岗服务时应佩戴标明其姓名、资格、职务等内容的胸卡。
8、执业药师应履行的职责是：
a、审核购药参保人员的社会保障卡、定点医院医保医师开具的处方，处方不符合规范的不预配售。
b、审核购药参保人员身份证、社会保障卡。当所持社会保障卡与本人不符，必需仔细询问缘由，如果确因本人不能前来购药，需认真办理代购手续，如代购者不能提供相干证件，或有其它疑问时谢绝购药调配。
c、审核购药参保人员购药处方，其处方医师需是该定点医院的医保医师，处方须有责任医师的签名或签章，否则视为无效处方。不得拒绝参保人员正当购药请求，对不合格处方或剂量有疑义时，要告知参保人员，由原开处方的责任医师修改后再给予调剂。
d、做好购药登记，包括时间、姓名、身份证号、接洽电话、药品通用名、单位、数量、用法、单价、金额、医保卡号、疾病及病史情况、要求购药人签名。如为代购，代购人必需出示参保患者及本人的身份证并对代购人的身份证号码、姓名、购药时间、接洽电话等进行登记，并要求代购人签名。
e、指导并检查本店医保药品管理情况，督促店长做好医保管理日常工作。
五、统计信息管理制度
1、门店的统计信息实施计算机办理，计算机办理系统与公司的计算机办理系统联网，门店配备熟练的计算机兼职操作人员及与医疗保险信息系统相配套的计算机硬件系统，确保系统正常运转和安全。
2、确保医保药品进销存实施电算化办理，做到账目清楚，账物符合。
3、未经批准，门店不得使用移动硬盘、U盘。不准将电话等移动设备连接到计算机上使用。不得安装与工作无关的软件。计算机桌面及系统各项设置必需符合总部要求。
4、门店质量负责人（质管员）、采购员、验收员经总部质管部审核确认，由总部信息主管部门授权。其变更，由门店提出，总部质管部审核确认，总部信息主管部门授权（门店无权自行授权）。
5、医保用计算机的安全办理
6、非经医保培训的人员，不得操作医保用计算机。
7、不得以任何形式与互联网（上外网）相连或打游戏。
8、不得接受外来的任何U盘或安装其他电脑软件。
9、必需定期进行杀毒，避免电脑病毒的侵袭。
10、如果市医保信息中心通知，需要进行网络维护、升级，则按其通知要求执行。
六、医保费用结算制度
1、依照我市医保有关划定为参保人即时结算购药用度。参保人在药店购药结算时，只需支付按划定应当由参保人个人承担的用度，其余用度由甲方按我市医保相干划定向乙方支付。
2、本公司下属药店均使用所属药品零售连锁企业即公司总部的银行账号进行结算偿付。
3、根据《深圳市社会医疗保险定点医药机构医疗用度支付办法》等划定公司总部财务室于次月15日前或者每季度将核对无误的上月或上季度药品记账用度数据报表报送医保局，申请医保记账用度结算。报送资料包括：在线核对提交医保药品记账用度等报表数据，上传医保医药用度结算申报汇总表。
4、如需更改结算偿付信息（如：开户银行、银行账号、收款单位等），应于申请用度结算前以书面形式通知甲方，同时提供开户许可证和单位申请书等证明资料。
5、暂停营业、关闭或破产的，应当在暂停营业、关闭或破产的10个工作日内将预付款退回医保局账户。
医保管理制度2
一、医保信息系统由院信息科统一管理，遵照网络管理制度统一使用。
二、专人负责对对医保信息系统的安装、维护及管理。
三、医保系统操作人员不得在未经许可的情况下访问数据，不得对医保系统数据库信息（包括中心数据库、本地数据库）进行修改或删除。不得将医保信息资料外传。
四、医保路线为专线专用，任何人不得通过不正当手段非法进入医保信息管理网络。
五、系统出现故障时，先自行排除，若不能解决，及时通知医保中心，请医保中心协助解决。
医保管理制度3
1.诊疗过程面临的主要风险
口腔诊疗风险是在口腔诊疗服务过程中发生的风险，一旦风险出现，就会带来很大的危害性，极易导致医疗事故、医疗差错、医疗意外、医疗纠纷。风险的发生既与材料、设备器械、环境有关，又与从业人员的责任心、技术水平、工作态度、工作条件有关，同时还与患者的个体特质有关，按照风险的来源和成因可以把风险分为：由于高度的个人差异性而导致常规诊疗不确定而产生的自然风险；由于相似症状错认而导致用药错误产生的诊断风险；由于口腔医院环境污染导致病人、医生受到感染的人身风险；另外还有医德医术原因产生的责任风险，材料、器械和药物使用过程中产生的风险等等。
2.口腔诊疗过程中主要风险的成因
2.1部分口腔诊疗人员素质不高。口腔医护人员担负着救死扶伤，解除病人痛苦的重任，要求口腔医护人员遵循医德规范，谨慎工作，认真履职，而现实中，部分口腔医生思想素质和道德作风不高，对患者诱导需求，提供不必要的过度口腔医疗服务和未经患者同意的口腔医疗活动，导致严重恶劣的医患关系，从而产生责任风险和人员素质风险。还有部分口腔医生医疗技术水平低下，因循守旧，诊断失误，操作不规范，适应症选择不全，病历书写不详细，从而导致诊断风险、责任风险甚至人身风险的发生。
2.2风险的超前防范意识不强。单纯的口腔疾病危及生命的较少，潜在风险的预期比其他专科略低，部分患者和口腔医生对其他因素引发口腔诊疗风险的认识不足，考虑不周全，成为引发风险的原因。比如：患者认为口腔疾病是小问题，往往不能及时就医，而是等到疼痛难忍不可收拾的地步才去医院就诊，这就失去了治疗的最佳时期，治疗起来就更复杂，效果也不理想。此外，部分医院开展超越自身技术水平，自己做不了、做不好，不能保证安全的口腔诊疗或美容项目也会增大发生责任风险的可能性。
2.3口腔诊疗过程操作不规范。口腔科的许多失误都是由于操作不当导致的，比如：有的在治疗过程中牙钻、充填物误入气管，有的拔牙中出现大出血，或者导致颌骨骨折等，此外，操作不当还可导致感染的风险几率增大，口腔医疗器械消毒操作不规范，将会导致血液、唾液疾病传播；口腔医务人员由于无菌观念不强，图个人方便，省略带口罩、帽子、消毒等步骤，增加了与病人交叉感染的风险，目前已经有牙科医生感染艾滋病的例子；口腔的消毒不规范，消毒剂选择不合适，消毒剂浓度不合适，消毒时间不够都有可能成为人身风险发生的诱因。
2.4管理诊疗风险的制度不完善。诊疗风险的`预防需要完善的为其保驾护航，然而目前，我国部分口腔门诊存在着制度不全、职责不清、医源性感染控制力不强等现象。有些口腔门诊虽然制定了从医疗人员、治疗操作、设备配置到消毒灭菌、卫生学检测一系列的程序制度，但是很多制度不能落到实处，缺乏针对性，有些制度就是照搬照抄法律条款，没有针对口腔诊疗自身情况进行具体细化、内容不具体、可操作性不强，从而使制度这个重要的防治手段流于形式、形同虚设。
3.口腔诊疗过程中主要风险的防范措施
产生诊疗风险的原因有客观因素也有主观因素，口腔医院要加强风险管理，有针对性地提出防范措施，规范诊疗程序，确保及时发现、处理和控制风险。
3.1提高口腔诊疗人员的素质。口腔诊疗人员担负着救死扶伤、实行革命人道主义的责任，这就要求口腔医生拥有较高政治素质和业务素质，因此口腔医院要注重培养和选拔那些爱岗敬业、谨慎工作、认真履责、医德医风高尚的人员。同时，要抓好医护人员的培训和后继教育工作，开展好业务培训工作和职业道德教育工作，提高风险防范意识，时刻把医疗安全放在首位，只有全面提高口腔医生的政治素质和口腔医疗技术，才能有效提高口腔医疗质量，有效防范各类风险的发生。此外，医院应建立有效的激励与约束机制，不断强化自我质量控制意识，提高工作效率，减少医患纠纷的发生。
3.2规范口腔诊疗各项程序。规范口腔的诊疗程序是一种主动、积极的风险对策，它尽可能地将诊疗项目每一种风险发生的概率降到最小，诊疗程序的规范贯穿于诊疗前、诊疗中和诊疗后，每一个环节都要慎重。诊疗前，口腔医院要要求医生要根据自己的临床经验、专业技能、患者的特质等事项，对预期的和潜在的风险作出评估，不但要告知医治的主要内容，还要告知治疗费用、可能的并发症等，在此基础上与患者作充分的交流沟通，并认真详实填写病历，保存好原始记录材料；诊断治疗过程中，口腔医院要明确对具体病症的诊疗标准、操作规程，比如：拔除智齿前要拍牙片，凡接触过病人伤口、血液、唾液的物理测量仪、口镜、探针、镊子等器械使用前要消毒达到无菌，口腔印模、咬合蜡、嵌体等从病人口中取出后，要先用流动水冲洗，再用500mg/L的含氯消毒剂进行喷雾消毒等，要在诊疗过程中做到规范化、标准化管理，口腔医院还应对医院感染管理有关环节进行量化，建立一个适应医疗机构自我量化、在法律法规框架内的行业管理量化评分系统；诊疗后，口腔医院要完善医疗废弃物管理程序，对医疗废弃物进行收集、分类、储运、处理，防止医用垃圾流失、泄露、扩散以减少感染风险的发生概率。
3.3建立诊疗风险预警机制。口腔医院要不断强化诊疗风险管理意识，建立诊疗风险监控预警机制，定期进行满意度调查，认真分析原因，及时感知未来可能发生的医患纠纷。门诊病房要安排专人定期搜集各类信息，摸清患者不满意的症结所在，确定问题类别、性质和原因，及时反馈给医患纠纷处理部门，医患纠纷处理部门可以做好准备，防止纠纷升级扩大。同时，口腔医院要建立针对各类风险的发生制定完善的应急预案，用事先编制好的、目的明确的工作程序和具体措施，为现场人员提供明确的行动指南，使其在发生风险时，不至于无所适从，不至于临时讨论应对策略，而错失处理风险的最佳时机。
3.4健全诊疗风险转移机制。对一个口腔医生来说，一旦发生医疗事故，动辄就要赔偿几万、十几万、几十万，这对一个口腔医生来说，可以说是倾家荡产。针对个人来说，口腔医院要以口腔医生为对象进行某种形式把风险转嫁，采取一系列措施保证医生工作的积极性，才能最大限度的防范风险，而风险转嫁最主要、最常见的就是购买医疗责任保险。口腔医生在诊疗过程中因意外或过失导致患者伤害，患者提出索赔，这时保险公司负责处理医患纠纷，并进行理赔。此外，各大口腔医院还可以联合成立医师行业互助保险合作社，每个自愿加入合作社的站点和个人自愿申请加入合作社成为团体社员和个人社员，按照合作社要求缴纳费用，该费用形成医疗损害赔偿基金，用于补偿社员的医疗损害风险赔偿。
3.5健全完善各项管理制度。健全的管理制度的建立与落实对预防和控制诊疗风险有着至关重要的作用。口腔医院要建立规章制度，不断完善医务人员培训制度、治疗操作制度、设备管理制度、诊室保洁制度、医疗废弃物管理制度等，使口腔诊疗从事前、事中到事后全程有章可循，使口腔诊疗规范化、科学化、法律化。同时，严格落实各项管理制度，做到管理机制流畅、职责明确、规范运作，从而使各项制度落到实处。
医保管理制度4
一、医药零售行业趋势向好
我国老龄人口众多，老龄化进程快。20xx年中国大陆65岁及以上的人口数量为1.44亿人，老年人口占比升高至10.5%。近10年来，我国老龄人口占比的年复合增长率达到3.66%，高于世界平均水平2.5%，老龄化进程不断加快。老龄化及城镇化进程的加快一定程度上导致慢性病的发病率不断攀升。20xx年肿瘤，心脑血管疾病以及呼吸道疾病在城镇居民死亡构成中占比超过80%。老年人口数量的增长将提升对药品刚性需求，成为药品市场增长的重要有利因素。
我国居民生活水平逐渐提高，人均用于医疗保健的支出也在快速增加。20xx年我国居民医疗保健支出达到1100元。农村居民和城镇居民支出分别以约20%和10%的速度增长。
20xx年国内药品市场规模达到13775亿元，同比增长7.60%。其中城市等级医院渠道仍占据超过半壁江山，零售实体药店占比仅为16.41%。美国药品市场的结构是零售80%，医院20%。在医药分离政策的持续推进下，医院渠道增速明显下滑，医药零售市场将迎来新的增长机会。
现行医疗体制中医疗资源相对短缺，医院掌握着社会几乎全部的医疗资源，在药品选购中占据决定性地位。随着医疗改革的不断推进，居民健康意识和保健能力的不断提高，消费者可以通过更多的渠道来了解药品。慢病药物、OTC类健康药物主导权逐渐回归消费者，也为零售药店业务发展带来机会。
为破除“以药养医”的医疗环境，国务院出台一系列政策，如控制药占比，监控辅助用药，鼓励医生多点执业，从而引导处方药外流。
处方外流的最大收益者将是零售药店。20xx年国内零售药店处方药销量共939亿元，在零售药店整体营收中占比首次突破30%，同比增长14.93%。随着医改的推进，处方药将逐渐成为引领零售药店发展的重要业务板块。国内零售药店也在积极布局，从品类拓展，商业模式，专业服务和支付方式等多角度发展，迎接处方药业务放量。
二、国内医药零售行业现状
1、处方外流、医药分离带动零售药店行业成长。20xx年，中国药品零售市场总规模达3093亿元，较20xx年增长9.8%，其中药品类（不含药材类）销售达2260亿元，同比增长11.6%。
20xx年中国药品零售市场中药品销售占比78.31%，同比增长9.15%；非药品销售占21.69%，同比增长11.08%。非药品增长持续快于药品。非药品品类的增长主要由家用器械和食品两个细分类别带动，婴幼儿配方奶粉和相关类别导入药店销售对食品在药店的高速增长有积极的作用。
国内连锁药店乘行业东风迅速跑马圈地，一方面在区域内形成规模效应，另一方面寻求资金支持拓展全国市场。为适应行业发展，药店积极布局专业化医疗服务，开展慢病管理及个性化诊疗，推广中医特色医馆。优化互联网+运营模式，带动行业横向延伸。
新版GSP政策要求零售药店配备执业药师，执行药品电子监管，提高了药店的运营成本。医药零售市场接近饱和，竞争激烈导致零售药店利润不断下降。单体药店的.生存空间受到强烈冲击。相对而言，连锁药店体量大，对上游议价能力强，品牌优势明显。放大资本优势使得公司抗风险能力加强。因此连锁化是药店发展的必经之路。
20xx年5月，商务部《全国药品流通行业发展规划纲要（20xx-2015）》，明确指出，到20xx年药品连锁百强企业销售额要占药品零售行业销售总额的60%，连锁门店在药店中占比超过三分之二。目前，国内医药零售药店数量庞大，但分布不均衡，连锁化率和集中度较低，距离目标仍有不小的差距。
20xx年我国零售药店数44.81万，同比增长3.02%。全国平均每家药店服务人口数为3011人，接近2500人/店的饱和标准。近五年来，零售药店总数相对平稳，而其中连锁药店占比不断攀升。尤其在20xx年连锁率加速追赶目标，实现45.73%，然而与三分之二的目标尚有差距。
20xx年全国百强连锁的直营门店数量接近3.3万家，同比增长12.5%。百强连锁直营店在国内零售药店中占比仅为7.32%，而实现营业收入占整个零售药店行业销售额34.8%。说明连锁规模效应带来的品牌效应可以增强药店竞争力，优先获得市场认可。
20xx，我国十强连锁药店营收总额在零售行业中占比仅为17.04%。行业龙头国大药房营业收入仍不及医药零售市场整体3%。美国三大药店（CVS、Walgreens、RiteAid）在20xx年合计销售额则达到其零售药店市场份额的89%。无论从门店数占比或销售额占比角度，我国零售药店行业集中度均仍处于低水平。
2、目前国内医药零售行业格局以区域连锁为主，行业龙头通过外延扩张布局全国市场。区域龙头药房掌握区域核心资源，并形成一定的规模效应。不同地区经济及民生特色各异，企业发展状况及地区开发程度不同，为行业整合带来机遇与挑战。
20xx年，全国医药零售市场规模最大的三个地区依次为广东、江苏、浙江。从单店产出来看，上海市以243万元遥遥领先，江苏、浙江、福建、陕西、北京等地药店的单店产出也都超过100万元。
从各区域经营状况看来，以上海、福建和陕西为代表的地区药店密度较小，而单店收入高于行业平均水平，我们将其定义为A型区域。该类型地区市场需求相对旺盛，并仍未被完全满足，因此是新店开拓及资本进入的最佳区域，开发难度较低且市场空间大。相对而言，区域B单店营收及药店密度均较低，受限于区域经济发展状况及医疗结构，市场需求有待进一步挖掘。新的药店经营模式有望改变居民生活及医疗观念，开发难度较大，未来有望开拓蓝海市场。
大部分省份属于D竞争激烈区，目前药店密度相对较大，且单店收入小于90万元。该区域是目前国内药店丛林时代的最显著缩影，需要改变单一的医药销售经营方式，把握处方药外流的机遇，开拓新的经营模式及盈利方式。最终，零售药店希望进入黄金发展C区，实现药店密度满足人民要求（约2500人/店），且单店营收较高。
20xx年，国大药房营收领跑国内零售药店，同仁堂、大参林、桐君阁和一心堂的营业收入均高于50亿元。日均坪效可以表征药店单位面积的额盈利能力。国内各连锁药店坪效差异大，经营模式不同是重要原因之一。
以同仁堂为代表的连锁药店重视医疗服务，店内有中医坐堂，业务板块融合提升竞争力及盈利能力。另一方面差异来自于地域差别。老百姓坪效表现优秀，门店布局中南部地区，药店密度较低，空间大，门店盈利能力强。
3、中国的药店正经营进入丛林时代，挑战与机遇并存。单体药店陷入经营困境，现阶段连锁企业并购扩张的最佳时机。医药零售行业受到资本市场的关注，三大连锁药店先后上市，迅速外延扩张跑马圈地。区域龙头开启抱团模式。医药零售市场集中度有望快速提升。
药店之间整合包括三种模式：直接并购模式；松散型联采模式；股份制合作模式。
近两年，老百姓、一心堂和益丰药房先后上市，凭借资本优势加速并购整合。上市公司收购方式主要是全资收购，后期也包括一些现金+股权置换模式。大型连锁药店在重点区域内实现高密度覆盖，提升知名度与影响力后选择进行全国性扩张。包括老百姓和一心堂在内的上市公司在门店拓展中更倾向于基层市场。基层市场竞争相对较小，尚有空白区域需要填补。顺应分级诊疗的推进，基层市场需求将被激发，实现快速放量。
目前全国共有20多万家单体药店，在城市、城镇、农村分布比例为1∶3∶1，主要服务于城镇社区，区域特征明显。单体药店运营最大的问题是对于上游议价能力弱。通过商品集中采购的方式，成立县级药店联盟、省级药店联盟，可以有效联合整合区域采购需求，降低采购成本。
国内区域龙头并购风云不断升级，各地以区域内零售商股份制合作为主要形式，先后在贵州与四川区域开启并购新模式。
四川省内药店密度高，单店盈利能力较弱。若仅依靠区域合采分销手段难以有效更合区域资源。20xx年9月6日，四川东升大药房联合巴中怡和药业、南充嘉宝堂正红大药房等5家四川连锁药房正式签署股份制合作协议，成立跨区域连锁公司。本次股份制合作中，合作股东均以所有门店全部资产入股，原有公司不再保留任何独立运营权。最大程度上实现资产、股权、管理、运营全方位合作，加快整合四川药品零售市场。
三、中国药店行业发展趋势预测
药店发展分为内生和外延两大方面。现阶段外部机会明显，行业步入兼并扩张的热潮。同时政策导向为医药零售行业带来新的市场机会。处方药市场开放为药店的发展带来颠覆性改变。药店唯有通过内部优化升级，才能在时代浪潮来临之时抓住发展机会，迅速占领市场。国内医药零售经营模式从未停止过改变的步伐，我们可以从DTP和O2O为代表的新兴经营模式中窥见未来。
1、所谓DTP（DirecttoPatient），即制药企业不通过任何商，直接将产品授权给药房经销。患者在医院就诊拿到处方后，可直接到药店买药，并获得专业用药服务。DTP从形式上是指从药厂到患者的直销形式，其本质是搭建在药店专业服务平台上的一对一服务。该业务模式依赖药房与制药企业资源的深度绑定，产品以高毛利专业药为主。
DTP模式在21世纪初进入中国，十余年间未得到快速发展主要是医院对于处方外流的严格限制。中国以药养医的弊病根深蒂固，改革任重而道远。DTP模式销售产品以新特药为主，价格较贵，使用频率相对低。目前随着市场需求不断提升，医药改革力度不断加大，DTP药房的发展机遇与挑战并存。
随着医药研发技术的不断进步，近年来CFDA批准的新药数目不断上升。同时居民医疗保健需求被释放，医疗支出快速上升，也将带动新特药市场发展。DTP模式可以融合医生、药店、厂商和患者四者需求，发挥新渠道优势。
医院从新特药中获益。医疗体制改革深入，政策要求公立医院药占比降至30%的期限越来越近，且药品零加成削减医院售药利润，更多处方药将流向零售市场。近年来政策严格限制医院药占比，药品招标政策改革导致高价药、专科药、新特药流标。面对高不可攀的进院标准，厂商毫无疑问将转向院外渠道，零售药店最佳接盘者。医生用药受到限制，会倾向于接受与药店合作，进行患者导流。
药店专业化演变。政策大力推进处方药外流，对于药店来说是重要的发展机会。未来零售药店想要承接处方药销售，必须具备专业药事管理能力及医疗服务水平。DTP药房将是医药零售行业专业化演变的第一步。
2、随着互联网技术发展，网上购物已经改变了消费者的生活方式。O2O（Online To Offline）模式带动了苏宁等一批线下商铺的腾飞。电子商务势必对传统销售市场带来冲击，线上线下融合势在必行。因此包括上游药厂，中游流通企业以及下游药店纷纷布局医药电商模式，但是互联网购物的热潮是否能有有效复制到医药领域值得深入分析。
零售药店经营医药电商先天优势十足。实体门店是顾客信任中心、顾客服务中心、会员扩展中心、线上流量源泉，同时也是售后服务点、信任基点、送货点、信息点、品牌展示点、自提点。以现有高密度分布药店为根据地，解决最后一公里的问题，实现送药上门是医药电商的最佳模式。
零售药店多分布在社区及人口聚集地，深耕细作多年，拥有牢靠的用户基础。以一心堂为例，在云南地区布局超过2600家门店，十余年经营建立起百姓信任的品牌，并培养超过1000万会员。连锁药店拥有会员数据库，了解会员的基本信息及大致需求，有助于向线上导流，并进行精准营销。
另一方面，网上售药可以有效整合药师资源，实现网络远程健康管理，提供专业用药指导。GSP要求线下药店配备执业药师，辅助患者进行用药管理。医药零售商搭建电商平台，可以以此为载体实现门店间执业药师资源线上共享。
同时为患者提供线上医药问询服务，对于患者健康状况进行远程管理，建立会员健康数据库。特别是对于慢性病患者，可以通过医药电商平台持续获得有针对性的药师服务，并直接下单补药，接受药店送货。
第三方医药电商相对于药店有更加完善的配送体系及线上经营经验，因此在前期医药电商经营中影响力更大。7月底，国家食药总局宣布第三方网上售药平台试点工作已经结束。
政府对于网上售药的限制主要来自于对于配送环节，及处方药销售的顾虑。第三方售药平台的退出给予零售药店弯道超车的机会。然而，目前消费者网上购药仍心存疑虑，市场空间有限的，蓝海市场有待开发。
医保管理制度5
1、为保证医疗服务质量，加强医疗保障管理，医院健全医疗保障险管理制度，由医务科负责监督制度落实。
2、医院应在醒目位置公示基本医疗保障收费标准和医疗保险支付项目和标准，为就医人员提供清洁舒适的就医环境。
3、医院加强医疗保险政策的学习和宣传，坚持“以病人为中心”的服务准则，热心为参保（合）人员服务，在诊疗过程中严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查，合理用药，合理治疗，合理控制医疗费用。
4、医院在为参保（合）人员提供医疗服务时应认真核验就诊人员的参合证、医疗保险（离休干部）病历、社会保险卡及医疗保险证（以下统称“证、卡”），为保证参保（合）人员治疗的连续性和用药的'安全性，接诊医师应查阅门诊病历上的前次就医配药记录，对本次患者的检查、治疗、用药等医疗行为应在病历上明确记录。参保（合）人员因行动不便委托他人代配药的，由被委托人在专用病历上签字。
5、医院严格遵守药品处方限量管理的规定：急性病3天、慢性病7天、需长期服药的慢性病30天、同类药品不超过2种；住院病人出院时带药不得超过7天量，且不得带与本次住院病情无关的药品。
6、严格掌握参保人员出入院标准，及时办理出入院手续医疗保险规章制度百科。不得将不符合住院标准者收治入院，严禁分解住院和挂床住院。
7、医护人员要核对参保（合）病人诊疗手册，如发现住院者与所持证件不相符合时，应及时扣留相关证件并及时报告社保科，严禁冒名顶替住院。
8、做好参保（合）病人入院宣教和医保、新农合政策的宣传工作，按要求签定参保（合）病人自费项目同意书，因自费药品或检查未签字造成病人的费用拒付，则由主管医师负责赔偿。
9、严格控制住院医疗总费用，各科室要按照医院制定的指标严格控制好费用，超标费用按比例分摊到各临床科室（包括临床医技科室）。
10、严格控制药品比例，各科室要按照医院制定各科药品比例指标进行控制；严格控制自费药品比例，原则上不使用自费药品；超标药品比例也将纳入当月院考评
11、严格内置材料及特检、特治材料审批工作，要求尽可能使用国产、进口价格低廉的产品。各医保中心（包括外地医保）要求医师填写内置材料审批表到医保办审批后才能使用，急症病人可以先使用后审批（术后3天内）。
12、严格执行物价标准收费政策，不能分解收费、多收费、漏收费、套用收费，因乱收费造成的拒付费用由科室承担。
13、对参保病人施行“先诊疗后结算”，方便患者就医。
14、按时向医保中心和合管中心上传结算数据，及时结回统筹基金应支付的基金，做到申报及时、数据准确。
医保管理制度6
根据《湖州市人民政府关于印发湖州市基本医疗保险市级统筹实施意见的通知》（湖政发〔20xx〕56号）、《湖州市区职工基本医疗保险规定》（湖政发〔20xx〕22号）文件规定，市区职工基本医疗保险政策作了调整，自20xx年7月1日起执行。
一、医保缴费
1、国家机关（含参公单位）、全额拨款事业单位每月按照单位缴费基数（上年度全省在岗职工月平均工资乘以在职职工人数）的8.5％缴费（其中6.5%为住院医疗保险费、2％为门诊医疗保险费）；在职职工每月按照上年度全省在岗职工月平均工资的2％缴纳基本医疗保险费，由用人单位每月从其工资中代扣代缴。
2、企业、非全额拨款事业单位以及其他用人单位每月按照单位缴费基数（其中：非全额拨款事业单位为全部在职职工基本养老保险缴费基数，企业以及其他用人单位为全部在职职工上月工资总额）的8.5％缴费（其中：6.5%为住院医疗保险费，2%为门诊医疗保险费）；在职职工每月按照上年度全省在岗职工月平均工资的1 %缴纳基本医疗保险费，由用人单位每月从其工资中代扣代缴。职工月工资低于上年度全省在岗职工月平均工资60%的，按照60％确定；高于上年度全省在岗职工月平均工资300％的，按照300％确定。
3、城镇个体劳动者每月按缴费基数（上年度全省在岗职工月平均工资的60%）的9.5%缴纳基本医疗保险费（其中6.5%为住院医疗费，2%为门诊医疗费，1%为个人账户资金）。
4、退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。
二、缴费年限
参保人员办理退休时，其职工基本医疗保险视同缴费年限和实际缴费年限相加必须达到男满25年、女满20年（其中：住院医疗保险费实际缴费年限必须满5年，门诊医疗保险费实际缴费年限必须满10年），方可享受退休人员基本医疗保险待遇。不符合上述缴费年限规定的，必须按办理退休手续时的本人缴费基数和规定的缴费比例一次性补缴住院医疗保险费以及按0.4万元（城镇个体劳动者为0.3万元）×[（120－已缴月数）/120］的标准一次性补缴门诊医疗保险费。
职工基本医疗保险制度（包括大病统筹）实施前职工的工作年限，按国家和省有关规定可以计算为连续工龄或基本养老保险视同缴费年限的，可以作为职工基本医疗保险视同缴费年限。
三、个人账户
1、在职职工每月由本人缴纳的基本医疗保险费划入个人账户；城镇个体劳动者每月由本人缴纳的个人账户资金划入个人账户；退休人员每月按每人35元标准由基本医疗保险统筹基金划入个人账户。
2、个人账户主要用于支付住院、门诊符合规定的医疗费用中由个人负担的医疗费用。
四、参保缴费后享受医保待遇的起始时间
单位职工参加职工基本医疗保险的，当月参保缴费，次月享受医保待遇。城镇个体劳动者首次参加职工基本医疗保险的，必须连续缴费满3个月后方可享受医保待遇；中断后3个月内续保的，在补缴中断期间医疗保险费后的次月享受医保待遇，不补缴或超过3个月后续保的，必须从续保之月起缴费满3个月后方可享受医保待遇。
五、普通门诊待遇
1、参保人员在定点医疗机构门诊就医或在定点零售药店购药，基本医疗保险统筹基金报销比例为：在二级、三级医疗机构就医或零售药店购药发生符合规定的医疗（药）费用，报销50％，在一级及以下医疗机构就医发生符合规定的医疗费用，报销60％。同一医保年度内，基本医疗保险统筹基金最高报销额在职人员为960元、退休人员为1080元。
2、为方便异地安置退休人员和长期驻外职工异地就医，每年6月25日前，经本人申请，单位汇总上报并经医保经办机构核准，可发给70元/月的门诊包干费，个人账户不再划入，门诊费用不再报销。选择门诊医疗包干待遇的人员，在同一医保年度内不得变更。
六、住院和特殊病种门诊待遇
1、住院起付标准为：同一医保年度内（医保年度为当年7月1日至次年6月30日），第一次住院的，市内三级医疗机构800元、二级医疗机构600元、一级及以下医疗机构300元；转市外定点医疗机构800元。从第二次住院起，不再设起付标准。特殊病种门诊治疗不设起付标准。
2、基本医疗保险统筹基金不设最高支付限额。一个医保年度内，参保人员发生符合规定的住院和特殊病种门诊治疗（特殊病种门诊不设起付标准）累计医疗费用，统筹基金报销比例为：起付标准以上至上年度全省在岗职工平均工资3倍部分，在职人员报销80％、退休人员报销85%；3倍以上至6倍部分，在职人员报销85%、退休人员报销90％；6倍以上部分，在职、退休人员均报销90％。
七、转外就医
参保人员因病情确需转市外定点医疗机构就医的，应当由本市定点医疗机构副主任医师以上职称的医生提出转院意见，经该定点医疗机构出具转院证明后，到市医疗保险经办机构办理转院报备登记手续。
因病情确需到市外非定点医疗机构就医发生符合规定的医疗费用，先由个人自理5％后，再按基本医保政策规定报销。
八、医疗救助
医疗救助对象是参加职工基本医疗保险，因病致贫、因病返贫的人员，因患大病，发生符合规定的医疗费用经基本医疗保险报销和单位、其他部门补助后，当年自付医疗费用仍超过5000元并影响家庭基本生活的，年底可申请医疗救助。
具体如下：最低生活保障对象；城镇“三无”人员；夫妻双方系失业或单亲家庭失业人员；持《低收入职工优惠证》的职工；其他特困人员。
九、医疗费用结算
市区参保人员在市区医保定点医疗机构、定点零售药店就医、购药时，可直接持医保卡刷卡结算。20xx年底前，将在全市范围内逐步发放全国统一的社会保障卡，市区参保人员领到社会保障卡后，在三县医保联网定点医疗机构就医的，可持社会保障卡直接刷卡结算；在三县医保未联网的定点医疗机构发生符合规定的.医疗费用，先由个人垫付，再由个人凭医保卡证、病历、处方、出院小结、发票、医疗费用清单等到市医保经办机构审核报销。
十、城镇居民基本医保缴费年限与职工基本医保缴费年限的衔接
城镇居民基本医疗保险参保人员就业后转而参加职工基本医疗保险的，在办理退休时，其城镇居民基本医疗保险缴费年限可折算为职工基本医疗保险缴费年限。具体折算办法为城镇居民基本医疗保险实际缴费年限每4年折算为1年的职工基本医疗保险实际缴费年限，不满4年的，折算到月（折算后不满1个月的按1个月计算）。
十一、医保卡证的挂失、补办
参保人员的医保卡证（社会保障卡和《职工医疗保险证历本》），仅限于参保人员本人使用，参保人员应当妥善管理，不得转借他人冒名就医。参保人员发现社会保障卡损坏的，应当凭本人身份证等有效证件到社会保障卡经办机构办理挂失、补办手续。
十二、其他
1、有条件的用人单位可建立职工补充医疗保险，用于在职职工和退休人员门诊和住院医疗费用补助。
2、《湖州市区职工基本医疗保险规定》自20xx年7月1日起施行。原执行的湖政发〔20xx〕111号、湖政办发〔20xx〕77号、湖政办发〔20xx〕78号文件同时废止。
医保管理制度7
一、城镇职工基本医疗保险病历必须单独管理。
二、医院必须为医保患者建立门诊及住院病历，医保病历单独管理，就诊记录应清晰、准确、完整，并妥善保存备查，门诊处方和病历至少保存2年，住院病历至少保存15年。
三、合格的病历装袋后按编号上架保管。
四、凡出院患者病历，应于病人出院后72小时内全部回收到病案室。
五、病历排放的时间、编号要清楚，以方便查找。
六、病案室要保持卫生、清洁，注意档案架的使用和保护。
七、保持病案室通风，病志摆放整齐，完好无损。
八、病案管理人员必须会使用灭火器材。
九、严守病案资料保密制度。
十、特殊病、转诊、转院病人的病案单独管理，包括异地治疗的病历及相关资料复印件。
查房制度
为了更好的落实上级医保中心的各项制度，发挥我院自我管理的能动性，强化竞争机制，保证医疗保险基金正常使用，特制定医保查房制度如下：
1、医保查房由医保科人员每天查房。
2、查房人员要求清楚准确的记录好查房记录。
3、各科室主任或护士长必须一起下到病房查房。
4、查房要求带医疗证逐个对照看是否是患者本人，查阅、调阅有关资料各科室医务人员应积极配合。
5、患者如果有在问清什么原因，当班医护人员是否清楚，是否有请假条。
6、各科医护人员在收治医保患者就诊时，必须认真进行身份识别。查房时发现伪造、冒用和涂改的证件或与所持医疗证、身份不符时，拒绝记帐扣留医保证并及时上报上级医保中心。
7、查房时积极宣传医保政策，解答好患者不清楚的问题。
8、各科医护人员应自觉接受监督检查，及时如实的提供有关情况资料。
入、出院管理制度
一、医保患者必须符合《辽宁省综合医院住院病人诊断标准》方能住院，需持医疗证、身份证和住院通知单到住院处办理住院手续，由医保科审查人、证是否相符。
二、医保患者住院后，到医院医保科登记备案在24小时内上报上级医保中心。
三、医保患者住院后，应早诊断、早治疗，疑难病要在三天内做出诊断。为医保患者提供优良的医疗服务，不得无故推委。
四、各种辅助检查要合理，坚决杜绝不必要的辅助检查及重复检查，所有的辅助检查必须下达医嘱，必要的重复检查及重复检查，所以的辅助检查必须下达医嘱，必要的重复检查病志要有记录。凡病人使用基本医疗保险《目录》之外的诊疗项目和药品须经治医生提出申请，患者或家属同意签字，科主任、主管院长同意签字，医保科审批后方可实施。
五、在治疗上要做到合理用药，所有用药必须有医嘱，不使用与本病无关的'药品，如病情需要，病志中要做详细的记载，严格执行《药品目录》，使用目录外药品须经治医生提出申请，患者或家属签字，科主任、主管院长同意签字，医保科审批后方可使用。
六、要严格加强住院管理，不准挂床住院、通勤住院和顶替住院，出院带药不超过三天量。
医疗保险住院管理制度
一、凡满足《辽宁省综合医院住院病人疾病诊断标准疗效评定标准》条件的需住院的医疗保险患者，由住院处审查人、证、卡须相符，ic卡由住院处保管（急、危、重症来持证、卡者，须24小时完成补办手续）。
二、病人住院后，一般情况下当日做出诊断，确定治疗方案，疑难病要在三天内确定诊断，要做到不延诊、不误诊、不漏诊、早诊断、早治疗。
三、凡需要会诊的病人，按医院会诊制度执行。
四、各种辅助检查要合理，坚决杜绝不必要的辅助检查及重复检查，所有的辅助检查必须下达医嘱，必要的重复检查病志要有记录。凡是基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目须由经治医生提出申请，科主任签字后，家属或患者签字。到医保科审批后方可实施。
五、在治疗上要到合理用药。所有用药必须有医嘱，不使用与本病无关的药品，如病情需要，病志中要做详细记载，严格执行《医保药品目录》表，在《药品目录》内的需药品须由家属或患者签字及科主任签字医保科同意，医保中心批准方可使用，不得使用“回扣”“促销”药品，否则后果自负。
六、严格按《辽宁省综合医院住院病人疾病诊断标准、疗效评定标准》安排参保人员入院、出院，不得以任何理由分解住院或挂名住院，不得推委患者。对出院患者在《门诊手册》中记录出院小结，防止重复住院。同一种病15日内不能重复住院，对于符合转诊条件，须科主任签字，医保科登记，主管院长审查登记盖章，报医保中心同意后方可外转，转出医院须是上级定点医疗保险机构。
医保管理制度8
医疗机构需要建立健全的财务监督制度，包括内部监督和外部监督等方面。根据医保政策的要求，医疗机构应该建立内部监督机制，加强对财务管理的监督和控制。同时，医疗机构还需要接受外部监督，如审计机构对财务管理进行审计和评估。此外，医疗机构还需要及时上报财务数据和信息，以便相关部门监督和评估医保政策的实施效果。
为了保证医疗机构业务的正常运行，医疗机构需要建立一套完善的人员管理制度。这包括以下几个方面的内容：
1.招聘管理：医疗机构应根据其实际需求，制定招聘计划，并根据医保政策的要求，优先录用具有相关资质和经验的医生和护理人员。同时，医疗机构还需建立招聘程序，包括岗位发布、简历筛选、面试评估等环节，以确保招聘过程的公平性和透明度。
2.考核管理：医疗机构应制定定期的员工考核制度和流程，评估员工在工作中的表现和能力水平。医保政策要求医疗机构提供质量和效益相符的医疗服务，因此考核标准应以此为基础，对医生和护士的临床技术和护理质量进行评估。
3.培训管理：医疗机构应定期组织各类培训活动，提升员工的专业能力和服务质量。这包括内部培训、外部培训和跨部门培训等形式。培训内容可涵盖医保政策的相关知识和要求，以及新的.医疗技术、临床指南等。医疗机构还应建立培训档案，记录员工参加培训的情况和相关证明。
4.激励机制：医疗机构需要建立合理的激励机制，激励医护人员积极参与医保政策的实施。激励手段可包括薪资激励、职称评定、绩效考核、先进个人表彰等。医疗机构可以根据业绩和贡献程度，对医护人员进行相应的奖励和晋升，以提高他们的工作积极性和责任心。
医保管理制度9
院长行政查房是院长带领行政职能部门负责人定期深入科室，有计划、有重点地对科室各项工作进行全面检查、现场办公解决问题的一种重要管理形式。为进一步深化医院管理年活动，加强科室规范化管理，促进科室管理、医疗服务质量再上新台阶，从而全面提升医院各项工作管理水平，特制定本制度。
一、行政查房的目的：
通过定期对全院各科室进行行政查房，全面检查医疗护理质量、医德医风、规章制度执行、收费情况等工作，并听取意见，解决问题，促进科室规范化管理，提升医院各项工作管理水平。
二、参加行政查房组成人员：
由正副院长带队，办公室、纪律监督小组、医教科、护理部、院感科、设备科、后勤保卫科负责人和抽调有关人员参加。
三、行政查房查看内容：
主要包括科室行政管理、规章制度执行、劳动纪律、服务态度、环境卫生、物资供应、安全保卫；医疗核心制度、知情同意（医患沟通）、处方病历书写质量、临床教学、医疗保险（新农合、高州城镇医保、茂名城镇医保）、合理规范用药、专科收治病人管理；护理措施落实、查对、隔离消毒、无菌操作、疫情报告等与护理、院感有关制度执行情况等；设备使用与管理等。同时对科室提出的疑问及实际困难进行现场解答和解决。
四、行政查房分组情况及分工：
（一）行政管理组：
主要检查科室行政管理、劳动纪律、仪表着装，文明用语、服务态度、医德医风、规章制度落实情况等。
（二）后勤保卫组：
主要检查科室环境卫生、水电管理、安全保卫、物资供应和管理、用餐问题、设备使用与管理、维修保障等。
（三）医疗组：
主要检查科室首诊负责制度、三极查房制度、会诊制度、疑难危重死亡病例讨论制度、术前讨论制度、医患沟通制度、知情告知制度等核心制度的
执行情况；病历（包括门诊、留观病历）质量、处方质量、合理规范用药情况；按专科收治病人情况；临床教学开展情况；医疗保险执行情况；医技科报告单及各类登记材料的'书写质量；医疗安全防范措施执行情况等。
（四）护理院感组：
主要检查科室基础护理、生活护理、专科护理、心理护理等护理情况；交接班制度、查对制度、医嘱制度、隔离消毒制度、无菌操作制度等与护理质量有关制度的执行情况；护理查房、病区管理、药品管理、收费管理情况；护理文书书写质量；消毒隔离、传染病疫情报告、院感管理情况等。
五、行政查房程序：由各小组按各自分工开展检查，检查结束后集中在科室通报检查结果并提出整改建议，最后由院长总结并提出整改意见。
六、对在查房中发现的问题，要按医院有关规定限期整改。对一些原则性问题和屡犯或整改效果不满意的问题，除处予经济处罚外，还与职称晋升、人事聘任直接挂钩。
七、凡院长在查房中提出需要解决的事项，有关职能科室要加强督办，并将承办进展情况、处理结果向院长或分管院长汇报，并转告医院办公室。
八、行政查房每周一次，每次检查一个科室。每次查房前由院办负责通知参加行政查房人员集中，统一行动。
九、各检查小组可根据本线实际情况进一步细化检查内容和标准。
十、本制度从20xx年5月6日起执行。
医保管理制度10
为贯彻执行《湖南省城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法》、《湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法》、《长沙市基本医疗保险付费总额控制方案》，认真履行各类医疗保险定点医疗服务协议，进一步规范医保管理工作，结合医院具体情况，特修订本管理制度：
一、医院成立由院长、书记任组长的“全民医保管理工作领导小组”，由负责医疗管理工作的院领导主管医保管理工作，医疗保障中心、医务部、护理部、财务部、药剂科、信息中心、门诊办、入出院结算中心主任具体负责，医疗保障中心根据医保类别设专干经办相关医保服务工作，各科室必须由一名副主任医师职称（以上）医务人员负责医保管理工作，设各病房护士长和总住院为医保联络员，信息中心配备专人进行医保系统维护。
二、医疗保障中心负责制订医保政策培训计划并组织实施，定期举办医保政策培训班，总住院医生、进修医生、住院医生、新上岗员工必须通过医保政策培训并考试合格才能上岗；总住院医生上岗前必须到医疗保障中心跟班培训，通过医保政策考试合格才能上岗。
三、医疗保障中心负责根据《医疗保障基金监督管理办法》、《全民医保管理综合考评办法》和《全民医保管理综合考评实施细则暂行规定》采取月考与年度考核相结合的方式对各临床科室进行医保综合考评。
四、专科医生严格掌握医保病人入、出院标准，不得将不符合住院条件的医保病人收住入院，不得推诿符合住院条件的医保病人住院，主管医生和责任护士负责根据病人“身份证”核实病人身份，及时递交医保病人电子住院审核单，严格禁止任何形式的冒名顶替和挂床住院现象。
五、结算中心严格根据医保相关证件办理入院手续，根据病人所属医保在HIS中准确归类医保类别，及时在医保系统中注册，确保病人及时享受医保待遇。
六、信息中心配备专人负责对医保系统进行维护、升级工作，确保医保病人费用正常结算。根据医疗保障中心需求不断升级大医保智能监管服务平台，优化流程服务病人。
七、药剂科配备专人根据《湖南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》在各医保系统中进行药品匹配，确保医保支付比例准确无误。
八、医疗保障中心设立专干根据《湖南省基本医疗保险诊疗项目范围》及其补充规定、《湖南省基本医疗保险服务设施支付标准》进行诊疗项目匹配工作，确保医保支付比例准确无误。
九、严格执行《湖南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《湖南省基本医疗保险诊疗项目范围》及其补充规定、《湖南省基本医疗保险服务设施支付标准》。住院医疗费用中特检、特治、乙类药品、全自费药品及项目，执行前须向病人或家属说明费用分担及自付情况，在自费项目同意书上签字确认后方能使用（术中、抢救用药可事后补签），并在病程记录中详细说明理由。
十、医疗保障中心通过不断升级大医保智能监管服务平台优化流程服务病人，通过大医保智能监管服务平台严格执行医保病人特殊情况审批制度。
十一、医保病人使用人工器官、贵重置入材料前，主管医生须在大医保监管服务平台的医保专栏下载并填写“医保病人安置人工器官和体内放置材料备案登记表”，医疗保障中心及时通过网络审核确定自付比例，主管医生落实自付比例签字制度。
十二、医保病人因意外伤害住院，须认真填写《长沙城区医保病人意外伤害审批表》并附上参保单位出具的意外伤害证明材料、急诊病历由医院医疗保障中心初审后，书面报告医保中心审核通过方能纳入医保结算范畴。
十三、确因病情需要必须到外院做有关检查的，由主管医生填报《医保病人特检特治申请表》，报医疗保障中心、医务科审批后纳入住院费用。
十四、确因病情危重需要特殊监护时，必须经专科副主任医师以上职称人员签字同意，并有详细查房或会诊意见，监护时间一般不得超过7天。特殊情况延长监护治疗时间，需书面报告医疗保障中心审批备查。
十五、急诊科接诊病人时主动询问其医保身份并认真审核，住院前72小时发生的'不间断急诊抢救费用根据医保政策经急诊科网络审核纳入当次住院费用连续计算。
十六、各科新开展的诊疗项目原则上全自费，经物价部门和卫生行政部门批准收费标准后，心须及时通知医疗保障中上报省医保局审批，明确医保自付比例并做网络维护。
十七、病人出院时只能提供与疾病治疗有关的药品(限口服药)，不得带检查和治疗项目出院，出院带药的数量和品种按相关规定执行，且须在出院记录和出院医嘱中详细记录。
十八、各科室在保证医疗质量的同时，严格执行各项医保政策，合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费。做到“住院费用四吻合”，即费用清单、住院医嘱、治疗单和病程记录相吻合。化验检查、用药和治疗应在病程记录说明并有结果分析。
十九、结算中心负责及时将病人医疗费用导入相关医保系统，确保费用及时传输到各医保中心，负责每月按时报送医保结算单至各医保中心，按时财务结算。
二十、医疗保障中心负责每月根据各医保协议要求制作医保病人费用结算分析报表，按时报送各相关医保经办机构，落实财务结算情况。
医保管理制度11
根据慈溪市社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。
一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对证、卡、人。严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；实行首诊负责制，接诊医生如实在规定病历上，记录病史和治疗经过，严禁弄虚作假。
二、履行告知义务。对住院病人告知其在住院时，要提供医保卡，住院期间医保卡交给收费室保管。
三、严格执行《宁波市基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。
四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，急性病一般不超过3日量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。
五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。
六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。
七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。控制抗菌药物和自费药使用
八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次；禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理，住院病历内容必须规范完整，
九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。住院部实行每日清单制，每日清单应交给患者签名确认，要做到及时计费，杜绝重复收费，各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由相关责任医生、护士负责。
十、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策，医院定期对医保工作进行检查公示，对最新医保政策、文件等及时组织进行院内组织学习。
十一、医保管理中心所提供的终端软件，要妥善维护；医保新政策出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整，为参保病人提供全天候持卡就医服务。
对违反以上制度规定者，按职工奖惩条例处理，并全额承担医保拒付款。
医保定点医院
医保办公室工作制度
1、认真贯彻执行医疗保险法律法规和政策，建立健全医保工作的规章制度。严格执行宁波市城镇职工医疗保险各项配套政策和管理办法。
2、努力学习、宣传医保政策规定，提高业务素质。积极主动的支持、配合和协调医保部门的各项工作，并结合实际运行情况提出意见和建议。不断提高城镇职工医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者提供优质高效的服务。
3、在分管院长领导下，认真遵守《医疗定点机构服务协议书》的各项规定，严格按照协议要求开展医保管理工作。负责全院医保管理工作。协调好医保管理中心，参保职工、医院等多方面的关系，为医保患者营造一个通畅的绿色就医通道。
4、每天做到登录市医保管理中心QQ群，及时准确掌握医保信息，规范工作行为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。
5、设专人负责计算机医保局域网的管理和维护，保证计算机硬件、软件和系统的正常运行。坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。
6、准确做好医保数据对帐汇总工作，对医保月终结算工作中存在的问题及时做好整改。
7、每日一次进入《宁波医保中心内网首页》、《慈溪市医疗申报审核登陆界面》掌握医保新政策、本院医保管理信誉、医保定额结算、医保结算剔除通知等，针对出现的问题及时提出整改方案。
医保办主任职责
1、在院长的'领导下负责医院医疗保险管理工作。
2、积极开展医疗保险所涉及的各项工作。
3、认真履行《基本医疗保险定点服务协议》及各项配套管理规定。
4、主动向院长反馈医保运行情况，积极协调处理临床、门诊、药剂、财务、计算机等相关部门有关医保事宜。
5、及时组织医保相关人员学习医保工作的要求、程序和制度，使其能够熟练的进行工作。
6、定期检查各科室执行医保政策和药品使用情况，定期检查财务部门费用结算情况，并根据检查情况进行月终考核，确保医保工作落实到位。
7、积极组织医保相关科室按时完成市保管理中心布置的各项工作任务。
医保政策宣传及培训会议制度
一、政策宣传制度
1、宣传内容主要是医保证策及由政策配套的实施措施等。
2、宣传形式包括以下几方面：每年进行2次全院性质医保试题解答活动；在住院部及门诊部显要位置设立医保宣传栏，定期更换内容；定期整理医保政策解答，向患者发放医保住院须知；请上级医保中心人员进行来院讲座、由医护人员向患者进行宣传及医保办开通咨询热线等。
二、医保培训制度：医保办负责全院性社会医疗保险政策法规学习培训工作，对政府有关部门发布实施的医保政策法规及医疗保险定点医疗机构医疗服务协议，医保办应及时组织全院有关人员学习培训。
1、对医保窗口单位进行岗前培训及对医保医务人员进行在职培养培训。岗前培训的内容主要是学习医保规章制度、基本医疗保险流程知识，医保收费操作技能，基本的医疗专业知识，以便较快地适应医保收费工作。
2、医保医务人员在职培训的主要内空容是从实际出发，更新医保专业知识，学习医保业务知识和相关政策。
3、医保工作人员培训要按计划分批分阶段，每季度一次按不同的医保业务知识和医保政策需要进行培训，要结合实际，注重实用性，逐步提高医疗保险工作质量。
4、本院其它人员也应根据本职工作的实际需要参加相应的医保知识培训。
（1）对新来的工作人员及进修医生均进行岗前培训、考试，合格上岗。
（2）每月一次对医保专管员进行培训。
（3）参加上级医保中心组织的各种培训活动。
医保管理制度12
通过对全区医保定点医药机构医保基金监管“全覆盖”，加强对全区各医保定点医疗机构与定点零售药店管理，规范医保定点服务行为，依法依规强化监管、堵塞漏洞，严厉打击欺诈骗保行为，加快建立健全医保基金长效监管制度，切实维护参保人员合法权益。
包括日常监管、专项检查（含各部门联合检查）、双随机检查、第三方审核、重点回头看检查、网络数据分析监测等方式。
日常监管：主要核查各定点医药机构遵守《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》、执行《安徽省基本医疗保险定点服务协议》的监督管理，是“全覆盖”监管的主要手段。
专项检查（含各部门联合检查）：主要是根据上级有关部门的医保工作实际情况，在特定时期或特定的范围，针对突出的问题开展的重点监督检查。
双随机检查：随机抽取检查对象、随机选派检查人员进行的监督检查。
第三方审核：由第三方审核机构，对定点医疗机构医保住院病案的抽查审核。
重点回头看检查：是在日常监管、专项检查、双随机检查及第三审核中突出的、集中的问题进行回头检查。
网络数据分析监测：是对各定点机构医保信息数据进行整理分析、测算，监控违法、违规现象等。
20xx年对全区所有定点医药机构实现100%全覆盖检查，检查监管频次不低于1.5次/家，原则上每半年进行一次。
监管检查工作是省市区打击欺诈骗保专项行动的工作重点，是专项行动的深化与延伸，为强化工作职责，落实责任，成立两个工作小组，每组5名成员（其中含随机抽取医保专家库成员2名），在各批次监管检查中交叉执行。
即日起至20xx年底。
（一）规范医保行为。通过监督检查，核对全区基本医疗保险定点医药机构的基本数据，完善定点医药机构基本台账。检查中要宣传医保各项政策要求和法律法规规定，对发现的各种不规范行为，及时指出，要求整改，并予以记录。情节严重的，采取暂停结算、拒付（追回）费用、扣除违规费用、终止协议等手段给予纠正。通过监督检查中的宣传教育、纠错改正，使我区各定点医药机构的行为进一步得到规范。
（二）严查违法骗保行为。对发现违法违规行为，依法依规从严、从快、从重给予行政处罚。加强与卫健、公安、市场监管、审计、监察等部门密切配合，移交相关违法违规线索，依法给予处罚。涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。
（三）建立长效机制。认真梳理检查工作中发现的问题，结合我区工作实际，创新监管手段，提升监管能力，堵塞风险漏洞，建立健全基金长效监管制度体系。加快医保基金监管诚信体系建设，建立激励约束机制，强化医药服务机构和参保人员责任意识，自觉维护医保基金安全。
（一）定点医疗机构。
2、是否存在重复、分解、过度、超限制范围、冒名顶替、挂名住院等违规诊疗行为；
3、是否存在降低入院标准、挂床住院情况；
4、是否存在用药不规范行为：超量用药、重复用药、超限制范围用药等；
5、是否存在以医保定点名义从事商业广告和促销活动，诱导医疗消费等；
6、是否存在未经批准擅自使用诊疗项目，并纳入医保基金支付行为；
7、定点医疗机构医保协议医师积分考核，按照《安徽省医疗保障协议医师管理办法（试行）》（皖医保发〔20xx〕12号）文件执行，对存在违规行为的医保医师，现场告知扣分处理事项，并出具《医保医师扣分告知书》。
8、其他违反基本医疗保险规定的.行为。
（二）定点卫生室或诊所。
监督检查包括《医保医疗服务协议》遵守情况。参保就诊人员就诊时是否严格核验身份信息，门诊日志登记是否完整，是否为参保人员提供合理检查、合理治疗、合理用药服务，其他违反基本医疗保险规定的行为。
（三）定点零售药房。
监督检查包括《医保定点零售药店服务协议》遵守情况，营业证照（《药品经营许可证》、《营业执照》、《执业药师注册证》）是否齐全并悬挂上墙，执业药师是否在岗。店内是否摆放、销售除经营药品、医疗保健器械、消毒用品、医用材料外其他物品（如各类生活日用品）（赠品或积分兑换用品不得摆放在店内经营区域），其他违反基本医疗保险规定的行为。
城区内定点医药机构均系市、区两级医保共同定点，为避免多点检查、重复检查等现象，与市局会同协商，由市局统一安排采取联合检查和日常监管相结合。
认真谋划，熟练掌握医保法规政策，根据打击欺诈骗保专项行动部署和要求，有重点、有针对性的监督检查，务求“全覆盖”监督检查取得实效，确保监督检查不走形式、不走过场。
1、加强定点医药机构服务管理。将日常医务审核与实地检查有机结合，提高定点医药机构自觉执行医疗保险服务协议的法律意识。
2、着力提高监督检查整改力度。被监督检查对象必须按照要求做好整改，并上报《整改报告》，接受巡查验收。对拒不整改的，暂停刷卡直至取消定点资格。
3、及时上报监督检查工作情况。监督检查工作结束后，监督检查小组要将监督检查工作开展情况及发现问题以书面形式报告，并做好巡查验收工作。
4、认真执行监督检查工作纪律。不准接受被监督检查对象安排的住宿；不准接受被监督检查对象安排的宴请、旅游、娱乐和无偿提供的交通、通讯工具；不准接受被监督检查对象安排的纪念品、礼品、礼金和各种有价证券或报销任何因公因私费用；不准向被监督检查对象提出其他与监督检查工作无关的要求。
医保管理制度13
作者简介:
姓名:罗卫国工作单位:中国药科大学医药产业发展研究中心;职称:讲师;研究方向:药店管理。
姓名:张俊虎工作单位:西安杨森制药有限公司;研究方向:药店管理。
前言
医疗保险定点零售药店(以下简称“定点药店”)是我国医疗保险体制改革中出现的新生事物。其初衷是促进医院药房和定点药店之间的竞争,以改善药学服务,合理降低药价。定点药店管理办法能否真正起到相应的作用,能否给参保人带来便利和实惠,在当前实施过程中存在哪些问题。本文通过问卷调查与深度访谈,对当前江苏省定点药店的管理现状进行了分析。本研究的资料来源:(1)定量资料来源于对江苏省南京、镇江、泰州、无锡、扬州、盐城六城市拥有定点药店购药经历的城镇居民进行的问卷调查。(2)定性资料主要来自对上述6城市的21家定点药店进行的深度访谈。(3)问卷调查与深度访谈的实施期间:20xx年6月30日―9月30日。
一、我国定点药店管理政策的历史沿革
定点药店是中国医疗体制改革过程的新生事物。长期以来我国的医院自办药房,既提供医疗服务又提供药品服务,患者在医院看完病后只能在医院进行配药。以后即便出现零星的社会药店,但由于当时的政策限制使得享受医疗保险的居民到社会药店配药不能计入公费与劳保报销,这种政策造成了我国公立医院对药品销售的垄断地位,也使得我国药品费用快速上涨。
根据医药分开管理的思路,1998年12月国务院在《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》中提出通过建立定点药店制度,鼓励医院药房与定点药店的竞争[1]。国家劳动和社会保障部下发的[1999]16号文件《城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》是规范各地定点药店的资格审批、日常管理、服务规范等工作的指导性文件。随后江苏省于1999年9月10日正式制定和施行了《江苏省基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》,开始将定点药店的管理引向规范化的道路。医保定点零售药店的建立、实施使得医院药房多年垄断药品销售的利益分配格局被打破。有资料显示,20xx年参保人员到医保定点药店购药的比例已达到17.6%[2]。
定点零售药店,是指经统筹地区劳动保障行政部门审查获得定点零售药店资格,并经社会保险经办机构具体确定并与之签订有关协议和发给定点零售药店标牌的,为城镇职工基本医疗保险参保人员提供处方外配服务并承担相应责任的零售药店[3]。
二、医保定点药店管理中存在的问题
1、定点药店监管部门的监管现状
(1)药店准入管理方面的问题
目前江苏省医保中心在药店准入方面实行两步走政策:第一步由药店向行政审批中心提交申报材料,并规定申请药店营业面积不得少于100平方米、年营业额不得少于20万、开业必须在1年以上、必须配备至少1名执业药师、营业范围明确不得经营生活用品等,同时药店必须要有完善的内部管理制度;第二步对符合以上条件的药店进行打分,分数高者优先,同时要考虑定点药店布局是否合理[4]。但是很多地区在实际操作中并未严格执行上述规定。在泰州市调研时我们发现在方圆一百米以内有好几家定点药店。在南京市我们也看到了同样的现象,尤其是在中华门附近,在很小的范围内林立着几家定点药店。定点药店过于密集显然会加剧竞争,使得定点药店收益下降。另外我们发现很多定点药店的营业面积只有三四十平米,未达到规定标准。还有些地区由于对医保定点药店的审批不严格,导致该地区基本所有的药店都成为了医保定点药店。
(2)有些地区监管部门的检查频率较低
本次调研发现各地区的相关政府部门对医保定点药店的检查频率差别较大。规定一个月进行一次检查,但有些地方由于定点药店的数量太多,使得相关管理部门检查的难度较大,因而检查频率变为两个月一次甚至是半年一次。这会增加定点药店违规操作的发生。
(3)网络系统不健全
江苏省要求医保中心通过网络对定点药店药价进行实时管理,以确保药品的销售价格不能超过最高限价。一般国家发改委会定期公布最高限价文件,医保中心会将最高限价录入到网络系统,如果定点药店上传价格超过最高限价就则无法使用定点药店系统。上述做法是为了保护参保人利益。但目前江苏省内只有南京拥有比较完善的网络监管系统。而在其它地区的网络系统不能完全覆盖每一家定点药店,使得应用网络进行实时监控无法实现。
2、定点药店内部经营管理方面的问题
(1)以物代药进行销售
这种现象普遍存在。主要表现为在药店中摆放一些滋补品、保健品甚至是一些食品、日用品等,以药品代替它们进行医保结算。一方面药店可以通过这样一种方式吸引顾客,并且能够提高自己药店的利润;另一方面对于某些患者来说能够用医保卡买到保健品等非常划算。
(2)采用附赠药品或者有礼销售的方式销售药品
我们通过走访定点药店发现了上述现象的存在。很多店面经常打出有奖销售或是买一赠一的促销广告。
(3)销售医保目录以外的药品
主要的方式就是用置换的方式来销售一些医保目录范围以外的药品,然后刷医保卡进行结算。这样的现象在明面上是比较难看出来的,而且在查账时也是比较难查到,只有在购药者的结算单能很明显看出来。此做法是比较隐蔽的违规行为。
(4)违反凭借处方配售药品的相关规定
主要表现为违反凭借处方配售处方药的规定或者是使用非定点医疗机构的处方配售药品并且进行医保结算。违反凭处方配售药品的现象大多主要发生在抗生素的销售中,很多患者习惯性的以为比如像头孢类药物还像以前那样可以随便进行销售和购买,所以要求药店营业人员配药,有部分营业员为了药店的利益便在无处方的情况下配售处方药,并且用医保卡进行结算。上述现象的发生,除了药店贪图利益的原因外,还有药店的营业人员并不清楚所在地区哪些医疗机构属于医保定点医院的原因。
(5)超量销售药品
表现为违反医保药品限量销售的有关规定,超量销售药品。在镇江市该现象不存在。该市的参保人员都有统一的病历,他们到药店购药或者到医院看病时除医保卡和身份证以外必须携带该病历,每次买完药或看完病都要在上面做好记录,以避免超量销售药品。但在江苏省的很多地区没有没有控制参保人员一天的购药量的有效措施,而只能确认每天的最高刷卡额。
(6)医保柜台和非医保柜台未分开
按照有关规定,镇江市的定点药店医保柜立设置于专门划出的区域,在这个区域中的药品都是用医保卡进行结算。这样做有利于更好地进行药品分类,整理账目以及盘点。但在其它地方,定点药店并未将独立设置医保柜台,只是在医保药品的商品标签上表明“医保”字样。
(7)药店营业人员的构成存在问题
定点药店管理办法硬性规定了定点药店的营业人员构成,强调在营业时间内至少要有一名药师在岗。但我们访问的部分规模较小的定点药店在营业时间无药师在岗。事实上药师在岗有利于提高服务水平,对药店的长远发展是有好处。某定点药店的店长告诉我们[5]:“药店中有执业药师或者药师会比没有药师营业收入更加可观,因为在这样的情况下店内可以给患者(顾客)提供更多的服务,只要到店购买过一次药的顾客,之后还会因为全面优质的服务再次光顾。”
另外我们在问卷调查中也发现,具有定点药店购药经历的60名居民中,大部分人能够得到药师的药学服务,但仍有约四成的受访者表示未得到药师服务,这说明当前执业药师药学服务提供仍不完善。
(8)定点药店24小时营业的执行情况
在走访过的'21家定点药店中,虽然大部分表示能够24小时不间断地提供医疗服务。但问题是其中部分药店在夜间无执业药师或者药师在岗,因此夜间只向顾客提供OTC药品的服务,并且不能提供刷卡服务,顾客购药只能通过现金支付。而此次的问卷调查结果也显示,拥有在定点药店夜间购药经历的18名城市居民中,约半数人未能购买到药品。这说明当前相当多的定点药店实际上未能提供24小时服务。
(9)定点药店对顾客的身份核对执行不力
目前江苏省内操作比较规范的是镇江市,在那里我们通过对定点药店的暗访以及与店员的面对面交流,了解到他们在患者购药过程中一定要人、证、卡统一才会向患者售药。这样做能够避免医保卡乱用、盗用情况的出现。但在江苏省其它城市,大部分定点药店的店员并未严格检查顾客的相关证件,只要其携医保卡便可刷卡。
3参保人购药过程中存在的主要问题
我们通过对医保中心官员以及定点药店店员的访谈,发现当前参保人在购药环节存在以下问题。
(1)冒用、出借医保卡
表现为有些参保人将自己的医保卡和医疗保险证借给自己的亲戚和朋友等进行就近配药;同时有些人冒用其他参保人员的医保卡和医疗保险证购药。上述现象归根结底还是因为现阶段的参保率不高而导致。
(2)非法贩卖医保药品
使用自己的医疗保险证件以及医保卡,将从医保定点药店或定点医疗机构购买的药品非法卖给收药人或者其他人,从而获取不正当利益。
(3)滥用医保卡进行购药
有少数参保人员持自己的医保卡和医疗保险证,频繁就医购药,有的人一天之内跑多家医院进行就医购药,或是到多家定点药店进行购药,从而造成了药品的浪费和医保基金的浪费。
三、完善医保定点药店管理的若干建议
我们认为当前医保定点药店管理方面存在的绝大部分问题与政府相关部门的监管不力有关。因此在改进建议中首先强调须加强监管力度。虽然许多监管部门强调监察人员数量不足。但通过对违规现象采取从严从重的的惩罚措施同样也能达到很好的监管效果。具体建议如下:(1)鉴于有些地区对定点药店的准入审查不够严格,有必要对江苏省所有的定点药店进行重新审核,对一些不符合规定的定点药店取消其原有资格。这样做一方面能够减少定点药店的数量,便于管理;另一方面有利于缓减定点药店之间的过度竞争。(2)加大对定点药店监管力度。一方面要提高检查频率,并采取不定期的方式;另一方面需要采用暗访方式。(3)对于存在严重违规现象的定点药店直接取消其定点药店资格,并剥夺其今后重新申请定点药店的资格。(4)应规定参保人使用特制的医保病历本。(5)建立举报制度,鼓励参保人及定点药店对违规现象进行举报。
医保管理制度14
为确保医保联网计算机应用能够正常、高效、安全地运行，实现系统安全、数据安全、网络安全和应用安全的目标，特制定医保联网计安全应急应急管理制度。
一、落实责任主体
主管部门负责所有医保联网单位计算机信息安全，本店专人操作员为本店医保联网单位计算机安全直接责任人，本店负责任人为本店网络安全监管员和责任人。
二、强化安全意识
定期进行全员网络安全知识学习和培训，提高人员政治、业务水平，全员参与，齐抓共管，把相关措施落到实处，确保网络的安全有效运行。专人负责，定期更改系统口令。
三、计算机网络应急管理
出现了专用计算机安装了其他软件或修改、删除医保联网计算机上文件时立即联系药店负责人，对未造成破坏和损失及时更正错误。评估和查看损坏程度和严重程度，轻微的批评教育，严重的进行追责和上报主管部门处理。重要的数据文件的多份拷贝异盘存放上严格检查，确保数据的完整、安全、有效。每周进行电脑硬件和网络传输的.检测，确保电脑的正常运行和网络的安全高效支持，发现电脑运行异常或网络传输卡顿，及时与维保单位联系，及时排除故障，并把相关情况登记在案。发现有移动设备与医保联网计算机有非经许可的必要的数据交换或安装输出等，及时上报上级责任人和上级单位部门，并做好相关证据和现场的保护和保存，配合相关部门的调查处理。对相关主管部门日常检查或巡查中发现的问题及时整改，完整记录，尽快完善相关措施，确保网络运行的安全，确保医保线路为专线专用，无任何人员通过不正当手段非法进入医保信息系统网络。
医保管理制度15
在提高农村居民医疗保障水平的目标指引下，国家在新农合基金上给予了充分的财政支持。其目的就在于，确保农户不会因成员得大病而出现返贫的状况。从近年来的实践来看，在农户积极参合的同时，在基金管理方面也逐渐暴露出诸多问题。就问题的表现来看，主要包括：
（1）定点医院的不合规行为使然；
（2）基金监管缺位；
（3）医疗条件差所形成的基金支出超额；
（4）对某些病人补偿水平过低等四个方面。不难看出，如何有效应对上述问题，便直接关系到基金管理的合理性。从而，这也构成本文立论的出发点。
从以上四个方面的问题中还能看出，当前新农合基金管理所存在的误区具有系统性特征，表明无法在短期内给予完全纠正。因此，须遵循“先易后难”的对策原则。鉴于以上所述，笔者将就文章主题展开讨论。
一、新农合基金管理的误区
在“先易后难”的对策原则下，以下将就上述第一和第二个问题转换为误区进行讨论。
（一）基金管理误区的外部因素
就外部因素所导致的基金管理误区，实则在于定点医院的不合规行为使然，这种不合规行为可以统称为“过度医疗”。即定点医院并没有严格执行有关制度，擅自将门诊转换为住院；同时，在某些利益驱使下出现了过度用药、过度检查等情况。这二者所产生的叠加效应，便直接导致了基金配置的低效率；并且，也变相增大了部分参合农户的经济负担。关于这种外生因素所导致的误区，时常被基金管理者所忽略。不难理解，任何事情所存在的问题都来源于内外两方面的原因。实践表明，唯有控制住过度医疗这一不良现象，才能确保基金管理的有效性。
（二）基金管理误区的内部因素
据了解，20xx年，部分地方新农合基金透支占年度总支出的比例已超过15%。有的因基金透支而动用风险基金，导致基金抗风险能力减弱。这一现状的出现，则来源于基金内部监管缺位。在专项基金监管中不能只是就形式要件进行审核，还应就要件背后经济事件的真实性和合理性展开考察。之所以出现基金透支现象，除了有定医院点过度医疗和诊断准确性不够的因素外，还涉及到对各医院所上报的新农合资料进行真实性考察。
二、针对误区的反思
针对误区所开展的反思，主要有两个目的：
（1）就产生根源进行剖析；
（2）并为对策提供方法指向。正因如此，以下将从两个方面展开反思。
（一）误区的形成根源
1、外部因素的形成根源。总的来说，外部因素的形成根源看似是受目前医疗大环境的影响，实则在于医院的逐利性使然。在具有公益性质的新农合医疗体制下，定点医院往往容易偏离公益性目标，而是关注自身的局部利益。这种心态的产生不仅来自于市场经济条件下的拜物教意识，更是由于缺乏医疗行为监管的缘故。
2、内部因素的形成根源。内部因素的形成同样在于某些定点医院的逐利性使然。不难理解，定点医院仍然面临着不断优化组织资源的迫切愿望，而在财政支持力度难以满足现实需要的情况下，必然会在基金管理上做文章。从而，违规申报基金使用信息便不难理解了。
（二）对策的方法思考
正如在上文提到的，需要通过系统性调整来最终解决目前存在的一系列问题。但事实是，若是这样的话将难以在短期内给出应急方案来。为此，从战术层面来看，可以分别做以下两个方面的方法思考。
1、针对外部因素方面。在该方面，应从加强行为监管的角度出发，形成长效和不定期的人员下访制度。在当前管办还未分离的情况下，引入市场原则采取定点医院退出机制。
2、针对内部因素方面。由于新农合基金存在着透支现象，必然将通过使用风险基金来弥补差值。毫无疑问，这种解决方式又将增大基金管理的风险规避成本。因此，可以考虑引入风险预警制度。
三、反思基础上的对策构建
根据以上所述并在反思基础上，新农合基金管理对策可从以下三个方面展开构建。
（一）明确管理目标
从新农合本身的目标来看，其在于提高农民的医疗福利水平，并帮助他们规避因病返贫的风险。在这一总目下，基金管理目标则在于维系基金的效益性和安全性，能在参合农民之间给予合理配置，从而切实履行新农合的目标导向。明确目标是对策构建的首要任务，其给予了上级主管部门在规范定点医院行为和资金监管上的着眼点。
（二）优化管理手段
在上述基金管理目标下，优化管理手段在上文方法基础上给予展开。具体包括：
（1）各级卫生行政部门要加大对新农合定点医疗机构医疗服务行为的`日常监管，严格执行定点医疗机构准入与退出机制，强化医疗费用三级审核，严格核减不合理医药费用。
（2）通过核查、分析各医疗机构上报的新农合相关资料，按月分配基金使用额度，对基金使用出现异常的单位予以及时的预警，防止基金出现不合理的超支，保障新农合基金安全运行，维护参合农民利益。
（3）积极探索住院费用按病种定额付费、限额付费、按项目付费和住院床日付费等多种支付方式相结合的模式，控制医药费用不合理上涨。
（4）加强经办机构的能力建设，提高新农合管理水平和工作效率。
（三）建立退出机制
不难想象，即使通过以上管理手段的优化，也难以完全规避目前所存在的管理误区。毕竟，因上级主管部门监管力度有限，以及普遍出现的信息不对称问题的存在，都将在不同层度上弱化对策的实施效果。因此，笔者建议：在医疗卫生机构体制改革的大背景下，引入市场机制中的招投标措施，也许能在竞争环境下强化定点医院对内外因素的规范意识。当然，作为争夺定点医院身份的招投标制度，还面临着制度缺位和内部人操作等问题，但将竞争元素植入其中则是对上述手段的重要补充。
综上所述，以上便构成笔者对文章主题的讨论。诚然，还可以从更多方面来构建对策，但无论怎样都应遵循“先易后难”的原则。不难看出，这也成为了笔者在本文阐述中的逻辑。
四、小结
通过以上讨论，可将基金管理误区分为外部因素和内部因素。内外因素的形成根源主要源于定点医院的逐利性使然。为此，应明确管理目标、优化管理手段和建立退出机制。在医疗卫生机构体制改革的大背景下，还应引入市场机制中的招投标措施。作为争夺定点医院身份的招投标制度，还面临着制度缺位和内部人操作等问题，但将竞争元素植入其中则是对目前手段的重要补充。最后，本文权当抛砖引玉之用。
【医保管理制度】相关文章：
医保的管理制度09-01
医保药店医保药品的管理制度（精选18篇）03-29
医保医院管理制度02-07
医保管理制度01-07
医院医保的管理制度01-07
医保预算的管理制度01-21
医院医保的管理制度08-16
医保管理制度07-29
医保预算管理制度07-29
医保信息的管理制度06-14