医院个人委托书（通用12篇）
委托他人代表自己行使自己的合法权益，被委托人在行使权力时需出具委托人的法律文书叫委托书。在不断进步的社会中，越来越多的事务需要用到委托书，你写委托书时总是无从下手？以下是小编收集整理的医院个人委托书（通用12篇），仅供参考，欢迎大家阅读。
医院个人委托书 1
兹患者______因__________________确实无法亲自办理病历复印资料申请，特委托______代为向贵院申办。
此致医院
受托人：____________
身份证号：______________________
电话：___________________________
委托人：_________________________
身份证号：______________________
电话：___________________________
______年______月______日
医院个人委托书 2
兹因患者因______重病路途遥远出国，确实无法亲自____________，特委托:______代为向贵院申办，申办资料项目范围为：__________________，以供__________________之用。
此致医院
户籍地：__________________
代理人在其权限范围内签署的一切有关文件，我均予承认，由此在法律上产生的权利、义务均由委托人享有和承担。
受委托人：____________身份证号：__________________
户籍地：________________________
电话：__________________________
______年______月______日
医院个人委托书 3
患者姓名：______;性别：______;年龄：______;病历号：_____
委托人(患者本人)：____________性别：______年龄：________
有效证件号码：_______________住址：______
受托人：_____________________性别：______年龄：_________
联系电话：___________________
有效证件号码：_______________住址：_____________________
与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他
本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要____________，本人郑重委托由______作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的'签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名：_________(手印)______年______月______日
受托人签名：_______(手印)______年______月______日
医院个人委托书 4
姓名：______
性别：______
年龄：______
住院号：______
委托人(患者本人)：______
性别：______
年龄：________
有效证件号码：____________________
住址：_____________________________
被委托人：______
性别：______
年龄：_____
联系电话：___________________________
有效证件号码：______________________
住址：_______________________________
与患者的关系□配偶□子女□父母□朋友□其它近亲属□同事□其他
本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的'一切知情同意书，本人郑重委托由______作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
受委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名：______(或手印)
______年______月______日______时______分
受托人签名：______(或手印)
______年______月______日______时______分
医师签名：________
谈话地点：______年______月______日______时______分
医院个人委托书 5
姓名：______性别：______年龄：______住院号：______
客户(患者本人)：______性别：______年龄：________
有效证件号：____________________
住址：_____________________________
被委托人：______性别：______年龄：_____
联系电话：___________________________
有效证件号：______________________
住址：_______________________________
与病人的关系□配偶□子女□父母□朋友□其它近亲属□同事□其他
本人于______年______月______因病住院。在住院期间，我郑重委托所有关于疾病的.通知和诊断和治疗过程中需要签署的知情同意书______作为我的代理人，在住院期间行使知情同意权，并履行相应的签字程序，全权代表我签字，被委托人的签字视为我的签字。
受托人签署同意书后的后果由患者自行承担。
患者签名：______(或手印)______年______月______日______时______分
受托人签名：______(或手印)______年______月______日______时______分
医师签名：________
谈话地点：______年______月______日______时______分
医院个人委托书 6
兹因患者因______重病路途遥远，真的不能亲自出国。____________，特委托:______申请材料的范围为：__________________，以供__________________之用。
此致医院
户籍地：__________________
我承认代理人在其权限范围内签署的所有相关文件，由此产生的.权利和义务由委托人享有和承担。
受委托人：____________身份证号：__________________
户籍地：________________________
电话：__________________________
______年______月______日
医院个人委托书 7
甲方：（委托方）姓名：_____________________________
身份证号码：_____________________________
户口所在地：_____________________________
联系电话：_____________________________
乙方：（被委托方）姓名：_____________________________
身份证号码：_____________________________
联系电话：_____________________________
工作单位：_____________________________
依据《中华人民共和国合同法》相关规定以及委托方和被委托方之间的约定，经协商一致，订立本委托书。
一、委托事项
甲方委托乙方代办：_____________________________________________
二、委托期限
委托期限为从签署本委托书之日起_______（天/月/年），至_______（天/月/年）止，如有变动或延期，须另行协商并签订补充协议。
三、约定事项
1.乙方有权根据甲方的委托代为处理所委托的事项，并应尽到谨慎、勤勉、忠实的'义务。
2.委托期间，乙方有权获取甲方必要的文件、信息，以便代办委托事项。
3.乙方应在规定期限之前，将处理委托事项的结果及相关文件、信息等向甲方及时通报。
4.如因乙方疏忽堪失或违反约定而致甲方损失的，应赔偿甲方的损失。
5.委托事项所需的费用由甲方承担，具体金额为：人民币_______元整，乙方将依照相关规定收取委托费。
6.本委托书一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。
7.本委托书在双方签章后生效。
甲方：_____________________________ 乙方：_____________________________
（签名/盖章 ） ______________________（签名/盖章）________________________
日期： _____________________________ 日期：_____________________________
医院个人委托书 8
兹患者___________因______________________确实无法亲自办理病历复印资料申请，特委托___________代为向贵院申办。
此致医院
受托人：身份证号：电话：
委托人：身份证号：电话：
年 月 日
医院个人委托书 9
科室：__________
床号：__________
住院号：_________
患者姓名：_________
性别：_________
年龄__________岁，因__________________来医院诊治，根据我本人的诊疗情况和健康状况，我同意接受医生关于“住院进一步诊治”的'建议。
住院期间我委托__________________负责我的一切医疗事宜及相关事宜，授权范围如下：
1、如实向医院提供有关我病情的全部真实资料，接受院方的询问和回答问题，协助配合诊疗，接受医方询问，签署相关文件。
2、代我了解病情，并在我本人无法单独决定时全权代理我选择或同意诊治方案。
3、患者丧失行为能力时，由患者法定代理人代为履行其法律权力与义务。
4、患方监护人或者代理人应定期探视或陪伴患者、了解病情、交纳医疗费用、同意或拒绝使用自费、贵重药品或诊疗措施，同意或拒绝输注血液及血液制品，同意或拒绝手术方案，同意或拒绝抢救或手术过程中各项医疗措施，并处理与患者有关的其它事务。_________代理人在授权范围内所办理的事务以及因代理人不履行或延误履行代理事务而发生的医疗风险等后果，由我本人和代理人承担，与医院无关。
同时，我和我的委托人承诺如下：
住院期间，患者擅自离开病区发生病情加重、恶化、并发症、猝死、自伤、自杀、走失、伤人、攻击、意外事故以及由于擅自离开医院导致住院期间费用不能报销等后果时，由患方自行承担责任。
本委托授权书兼承诺书在效期为入院之日起至出院之日止。
在我完全可以自由选择医院的情况下，自愿作出上述承诺。
患者签名（手印）：_________身份证号：_________住址：
联系电话：
签具日期：_________年_________月_________日_________时_________分
代理人签名（手印）：_________身份证号：_________住址：
联系电话：_________与患者关系：
签具日期：_________年_________月_________日_________时_________分
医院个人委托书 10
委托人：
受托人：
本人于xx年xx月xx日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使住院期间的`知情同意权利，并履行相应的签手续，全权代表本人签，被委托人的签视同本人的签。
受委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
委托人：
受托人：
日期：
医院个人委托书 11
委托人：_____________________________
身份证号码：_____________________________
联系电话：_____________________________
住址：_____________________________
受托人：_____________________________
联系电话：_____________________________
住址：_____________________________
因本人身体不适，需要进行一系列医疗检查和治疗，现特委托受托人代表本人进行以下医疗事宜：
1.在医院进行全面的身体检查，包括但不限于CT、B超、血常规等项目；
2.在医院接受医生治疗、观察和病历记录；
3.在医院购买所需药品或器械；
4.在必要时与医院或保险公司协商相关事宜，并代表本人签署相关合同或协议。
以上授权范围仅限于委托人进行本次医疗行为的.必要性和紧急性。如受托人需要超出以上授权范围的行为，则须经过委托人事先书面同意。
本委托书从签订之日起至治疗结束之日止，一经签署即为有效。委托人保证本委托书所载的内容真实有效，并保证委托人或其家属全权委托受托人进行此次医疗治疗行为。
委托人签字：_____________________________ 日期：_____________________________
受托人签字：_____________________________ 日期：_____________________________
医院个人委托书 12
榕江县中医院：
兹患者___________因______________________确实无法亲自办理病历复印资料申请，特委托___________代为向贵院申办。
委 托 人 签 名：
年月 日
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